Druga część rozmowy z dr. Markiem Bachańskim, neurologiem dziecięcym, koncentruje się na tym, co w praktyce klinicznej decyduje o powodzeniu lub porażce terapii kannabidiolem u dzieci z padaczką lekooporną. Nie chodzi już o pytanie „czy CBD działa”, lecz o pytanie znacznie trudniejsze: jak je bezpiecznie dołożyć do leków, które dziecko już przyjmuje, i jak nie zaszkodzić.
To kontynuacja części pierwszej Q&A (odcinek 011) oraz artykułu wprowadzającego z odcinka 010. Trzecia część rozmowy, o padaczce lekoopornej, genetyce i szczegółach dawkowania, czeka w osobnym wpisie.
Dlaczego interakcje CBD z lekami przeciwpadaczkowymi to temat numer jeden
Dr Bachański powtarza w rozmowie zdanie, które warto zapamiętać: u dziecka z padaczką lekooporną CBD rzadko jest jedynym lekiem. Niemal zawsze dokłada się je do schematu już istniejącego, klobazamu (Frisium), kwasu walproinowego (Depakine), lewetiracetamu, topiramatu albo benzodiazepin. I to właśnie tam zaczyna się problem.
Kannabidiol jest silnym inhibitorem izoenzymów cytochromu P450, przede wszystkim CYP3A4 i CYP2C19, w mniejszym stopniu CYP2D6. Te same enzymy odpowiadają za metabolizm wielu leków przeciwpadaczkowych. Kiedy CBD blokuje ich aktywność, lek, który dotąd był sprawnie rozkładany w wątrobie, zaczyna kumulować się we krwi. Stężenie rośnie nie o kilkanaście procent, lecz nierzadko kilkukrotnie. Z perspektywy rodzica wygląda to tak: dziecko jest senne, oszołomione, traci apetyt, ma problemy z koordynacją. Z perspektywy lekarza: to nie efekt uboczny CBD, to przedawkowanie dotychczasowego leku.
Klobazam – przypadek modelowy
Najlepiej opisaną interakcją jest ta z klobazamem. Badanie Geffrey i wsp. z 2015 roku pokazało, że u dzieci leczonych CBD stężenie aktywnego metabolitu klobazamu, N-desmetyloklobazamu, rośnie średnio ponad trzykrotnie. Cześć dzieci, u których po włączeniu CBD obserwowano spektakularną poprawę kontroli napadów, w istocie odpowiadała nie na CBD jako takie, lecz na nagle podwyższone stężenie benzodiazepiny.
Konsekwencja praktyczna jest dwojaka. Po pierwsze: u dziecka na klobazamie po włączeniu CBD niemal zawsze trzeba dawkę benzodiazepiny obniżyć, czasem o połowę. Po drugie: jeśli rodzic włącza CBD „na własną rękę”, bez wiedzy neurologa, ryzykuje, że objawy toksyczne, senność, ślinotok, ataksja, zostaną zinterpretowane jako pogorszenie samej padaczki, a nie jako efekt przedawkowania dotychczasowego leku.
Walproinian i pozostałe leki – co jeszcze trzeba monitorować
Kwas walproinowy (Depakine) to drugi lek, który u Bachańskiego pojawia się najczęściej. Tu mechanizm interakcji jest inny, nie chodzi tyle o wzrost stężenia samego walproinianu, ile o sumowanie się obciążenia wątroby. Zarówno walproinian, jak i CBD potrafią podnosić aktywność transaminaz (ALT, AST). U części pacjentów z badań rejestracyjnych Epidiolexu obserwowano znaczące wzrosty enzymów wątrobowych właśnie w skojarzeniu CBD + walproinian. To nie jest powód, by tego skojarzenia unikać, to powód, by regularnie kontrolować próby wątrobowe.
Praca Gaston i wsp. z 2017 roku zebrała interakcje CBD z całym pakietem leków przeciwpadaczkowych. Istotne klinicznie zmiany stężeń obserwowano dla topiramatu, rufinamidu, zonisamidu i eslikarbazepiny. Lewetiracetam, który metabolizowany jest poza wątrobą, okazuje się relatywnie „bezpiecznym sąsiadem” dla CBD. Wnioski Cross i wsp. (2020) idą w tym samym kierunku: kannabidiol można bezpiecznie stosować w padaczce lekoopornej, pod warunkiem że traktuje się go jak lek, a nie jak suplement diety.
Zasada minimalizmu – dwa leki plus CBD, nie pięć
Drugi filar podejścia Bachańskiego to coś, co sam nazywa zasadą minimalizmu. W praktyce neurologicznej dzieci z padaczką lekooporną często trafiają do gabinetu na trzech, czterech, a czasem pięciu lekach jednocześnie. Każdy z nich kiedyś włączono z konkretnego powodu, każdy „coś tam pomógł”, żaden nie został odstawiony.
Doktor Bachański w rozmowie mówi wprost: zanim doda się CBD, warto najpierw zrobić porządek z tym, co już jest. Optymalny schemat to jeden, maksymalnie dwa leki przeciwpadaczkowe dobrane do typu padaczki, plus ewentualnie CBD jako trzeci komponent. Pięć leków u sześciolatka to nie jest leczenie padaczki, to leczenie kolejnych efektów ubocznych poprzednich leków.
Takie podejście wymaga jednak czasu i odwagi. Odstawianie benzodiazepin u dziecka to proces tygodni, czasem miesięcy. Wymaga zaufania między rodzicem a neurologiem, dostępności kontaktu telefonicznego i gotowości do reakcji, jeśli pojawi się nasilenie napadów.
Dieta ketogenna – fundament, o którym się zapomina
Trzeci wątek drugiej części rozmowy to dieta ketogenna. Bachański traktuje ją nie jako alternatywę dla farmakoterapii, lecz jako jej fundament, szczególnie w trzech zespołach: Dravet, Lennox-Gastaut i padaczce w przebiegu zespołu Retta. Mechanizm jest dobrze poznany: stan ketozy zmienia metabolizm energetyczny neuronów, modyfikuje aktywność kanałów jonowych i wpływa na neuroprzekaźnictwo GABA-ergiczne.
Konsensus International Ketogenic Diet Study Group (Kossoff i wsp., 2018) jest jednoznaczny: u dzieci z padaczką lekooporną dieta ketogenna powinna być rozważona po niepowodzeniu dwóch poprawnie dobranych leków, nie jako ostatnia deska ratunku. W praktyce polskiej dzieje się odwrotnie, dietę proponuje się, gdy farmakoterapia wyczerpała już wszystkie możliwości, często po latach.
W kontekście CBD warto pamiętać, że oba podejścia działają synergicznie. U części dzieci z zespołem Dravet, opisanym w przełomowej pracy Devinsky’ego i wsp. (NEJM 2017), połączenie diety ketogennej z kannabidiolem dawało lepsze efekty niż każda z interwencji osobno. Wymaga to jednak prowadzenia przez ośrodek z doświadczeniem, sama dieta, źle prowadzona, potrafi wyrządzić więcej szkody niż pożytku.
Konkretne zespoły – Dravet, Lennox-Gastaut, Rett, Tourette, autyzm z tikami
W drugiej części Q&A pojawia się też przegląd konkretnych jednostek. Zespół Dravet i zespół Lennox-Gastaut to dwa wskazania, dla których Epidiolex ma rejestrację FDA i EMA. W zespole Retta dowody są słabsze, ale Bachański opisuje przypadki, w których CBD pomagało w komponencie napadowym i, niezależnie, w komponencie behawioralnym.
Padaczka skroniowa u dzieci to osobna kategoria, często wymaga rozważenia leczenia operacyjnego, a CBD bywa wprowadzane jako pomost. Zespół Tourette’a i autyzm z tikami to obszar, w którym CBD nie leczy padaczki (bo jej tam nie ma), lecz pracuje na komponencie regulacji emocjonalnej i częstości tików. Tym wątkom poświęciliśmy osobne artykuły: o zespole Westa oraz o zespole Tourette’a.
Apteczne CBD czy suplement – problem jakości w polskich realiach
Ostatni wątek drugiej części rozmowy jest najbardziej praktyczny i najbardziej frustrujący. W Polsce apteczne preparaty CBD o jakości farmaceutycznej są drogie i mało dostępne. Epidiolex bywa sprowadzany na import docelowy, ale procedura jest długa, a refundacja ograniczona. W efekcie znaczna część rodziców sięga po suplementy diety, produkty, które na etykiecie deklarują zawartość CBD, ale których realna jakość bywa loteryjna.
Praca Bonn-Millera i wsp. opublikowana w JAMA w 2017 roku przebadała preparaty CBD kupowane online: tylko około 30 procent z nich miało zawartość zgodną z deklaracją na etykiecie. W części produktów wykryto śladowe ilości THC, niekiedy istotne klinicznie u dzieci. To nie jest argument przeciwko CBD, to argument za tym, by produkt podawany dziecku z padaczką pochodził ze źródła z certyfikatami analizy chromatograficznej, nie z aukcji internetowej.
Bachański podkreśla rzecz, którą warto powtórzyć: jeśli rodzic decyduje się na suplement, bo apteczny preparat jest niedostępny, powinien wybierać producenta, który publikuje wyniki badań laboratoryjnych każdej partii, deklaruje brak pestycydów i metali ciężkich, a zawartość CBD podaje nie „na opakowaniu”, lecz „na mililitr”. To absolutne minimum.
Monitoring stężeń – bez tego nie ma bezpiecznej terapii
Wszystko, o czym była mowa wcześniej, ma jeden wspólny mianownik: monitorowanie. Po wprowadzeniu CBD u dziecka leczonego klobazamem, walproinianem czy innymi lekami przeciwpadaczkowymi należy oznaczyć stężenia leków we krwi, najpierw po 2-3 tygodniach, potem regularnie. Do tego próby wątrobowe (ALT, AST, bilirubina), morfologia, a u dzieci na walproinianie również amoniak i lipaza.
Bez tego nie wiadomo, czy poprawa kliniczna wynika z CBD, czy z podwyższonego stężenia benzodiazepiny. Bez tego nie wiadomo, czy senność dziecka to działanie kannabidiolu, czy toksyczność klobazamu. I bez tego nie wiadomo, kiedy zatrzymać miareczkowanie dawki CBD w górę.
FAQ
Czy CBD można po prostu dołożyć do leków przeciwpadaczkowych, które dziecko już bierze?
Nie. CBD jest inhibitorem enzymów CYP3A4 i CYP2C19, przez co istotnie podnosi stężenia wielu leków przeciwpadaczkowych, szczególnie klobazamu i jego aktywnego metabolitu. Wprowadzenie CBD niemal zawsze wymaga korekty dawek pozostałych leków i monitoringu stężeń we krwi. Decyzję podejmuje neurolog prowadzący.
Co konkretnie dzieje się przy łączeniu CBD z klobazamem (Frisium)?
Stężenie N-desmetyloklobazamu, aktywnego metabolitu klobazamu, może wzrosnąć średnio trzykrotnie. Objawia się to nasiloną sennością, ataksją, ślinotokiem i osłabieniem. W praktyce po włączeniu CBD u dziecka na klobazamie często konieczne jest obniżenie dawki benzodiazepiny, czasem nawet o połowę.
Czy walproinian (Depakine) z CBD to bezpieczne połączenie?
Można je stosować, ale wymaga regularnej kontroli prób wątrobowych. Oba leki potrafią podnosić aktywność transaminaz, a u części pacjentów z badań rejestracyjnych obserwowano znaczące wzrosty ALT i AST właśnie w skojarzeniu CBD + walproinian. Monitoring co 4-8 tygodni w fazie miareczkowania jest standardem.
Czy dieta ketogenna może zastąpić leki w padaczce dziecięcej?
U niektórych dzieci tak, szczególnie w deficycie GLUT-1 czy w zespole Dravet. Częściej jednak dieta ketogenna jest elementem terapii skojarzonej z farmakoterapią i, opcjonalnie, CBD. Konsensus międzynarodowy zaleca jej rozważenie po niepowodzeniu dwóch poprawnie dobranych leków, prowadzoną przez ośrodek z doświadczeniem żywieniowym.
Czym apteczny preparat CBD różni się od suplementu diety?
Apteczny preparat (np. Epidiolex) ma standaryzowaną zawartość kannabidiolu, jest produkowany według norm GMP i podlega kontroli serii. Suplement diety nie wymaga takich standardów, badanie JAMA z 2017 roku wykazało, że tylko około 30 procent suplementów CBD ze sprzedaży internetowej miało zawartość zgodną z etykietą. U dziecka z padaczką taka rozbieżność może oznaczać brak skuteczności lub niespodziewane przedawkowanie.
Powiązane treści
- Konopie w leczeniu padaczki, podstawy (dr Bachański, odc. 010)
- Q&A z dr. Bachańskim, część 1 (odcinek 011, podcast)
- Padaczka lekooporna, genetyka i dawkowanie, część 3 (odc. 015)
- Zespół Westa, historia Floriana i co mówi nauka (odc. 038)
- Zespół Tourette’a, fitokannabinoidy i leczenie tików (odc. 061)
- Posłuchaj odcinka 012 w całości
Źródła
- Geffrey AL, Pollack SF, Bruno PL, Thiele EA. Drug-drug interaction between clobazam and cannabidiol in children with refractory epilepsy. Epilepsia 2015. PMID: 26114620
- Gaston TE, Bebin EM, Cutter GR, Liu Y, Szaflarski JP. Interactions between cannabidiol and commonly used antiepileptic drugs. Epilepsia 2017. PMID: 28691353
- Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Auvin S et al. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open 2018. PMID: 29881797
- Cross JH, Cock H. Expert opinion on the use of cannabidiol for treatment-resistant epilepsy. Epilepsia Open 2020. PMID: 32802974
- Bonn-Miller MO, Loflin MJE, Thomas BF et al. Labeling Accuracy of Cannabidiol Extracts Sold Online. JAMA 2017. PMID: 29114823
- Devinsky O, Cross JH, Laux L et al. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. NEJM 2017. PMID: 28538134
Ważne zastrzeżenie medyczne. Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny i nie stanowi porady lekarskiej. Padaczka dziecięca jest chorobą wymagającą prowadzenia przez neurologa. Pod żadnym pozorem nie należy włączać CBD do schematu leków przeciwpadaczkowych bez wiedzy i zgody lekarza prowadzącego. Kannabidiol w klinicznie istotny sposób zmienia stężenia wielu leków przeciwpadaczkowych, w szczególności klobazamu (Frisium), kwasu walproinowego (Depakine) i innych benzodiazepin, i może wywołać objawy toksyczności mylone z pogorszeniem samej padaczki.
Każde wprowadzenie CBD wymaga: oznaczenia stężeń leków przeciwpadaczkowych we krwi przed i po włączeniu, regularnej kontroli prób wątrobowych (ALT, AST, bilirubina), morfologii oraz, przy walproinianie, amoniaku i lipazy. Samodzielne miareczkowanie dawki, opieranie się na suplementach o niezweryfikowanej jakości lub rezygnacja z dotychczasowych leków na rzecz samego CBD mogą być bezpośrednim zagrożeniem życia dziecka.
Apteczne preparaty CBD (np. Epidiolex) różnią się od suplementów diety zarówno standaryzacją zawartości, jak i kontrolą serii produkcyjnej. Jeśli z powodu ograniczonej dostępności preparatu aptecznego rozważasz suplement, wybieraj wyłącznie produkty z aktualnym certyfikatem analizy chromatograficznej każdej partii, badaniem na pestycydy i metale ciężkie oraz jasno zadeklarowaną zawartością CBD na mililitr, i poinformuj o tym neurologa prowadzącego.
Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej. Decyzje terapeutyczne podejmuj wyłącznie po rozmowie ze swoim lekarzem prowadzącym.