Rozmowa z lek. Przemysławem Kapałą, specjalistą chorób wewnętrznych i medycyny paliatywnej, jest jedną z najbardziej osadzonych w codziennej praktyce klinicznej w całym cyklu. Doktor pracuje na co dzień z kilkudziesięcioma pacjentami warszawskich hospicjów domowych i stacjonarnych, a do medycznej marihuany podchodzi z pozycji człowieka, który widzi jej działanie u łóżka chorego, a nie z perspektywy literatury.
To nie jest tekst o cudownym wyleczeniu raka konopiami. Opieka paliatywna z definicji nie polega na leczeniu choroby zasadniczej, lecz na łagodzeniu objawów u pacjentów onkologicznych, w schyłkowych stadiach niewydolności nerek, oddechowej, krążenia oraz w chorobach neurologicznych takich jak SLA. I właśnie w tym wąskim, konkretnym kontekście konopie mają dziś realnie udokumentowane miejsce.
Disclaimer: artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Decyzję o włączeniu marihuany medycznej do terapii paliatywnej zawsze podejmuje lekarz prowadzący, szczególnie u pacjentów z chorobą zaawansowaną, polipragmazją i ryzykiem interakcji z opioidami, benzodiazepinami czy lekami przeciwwymiotnymi.
Czym jest opieka paliatywna i kto do niej trafia
Opieka paliatywna obejmuje pacjentów, u których celem leczenia nie jest już wyleczenie, lecz utrzymanie możliwie najlepszej jakości życia w czasie, który pozostał. To pacjenci onkologiczni po wyczerpaniu opcji leczenia przyczynowego, chorzy w schyłkowej niewydolności nerek bez kwalifikacji do dializy, w schyłkowej niewydolności oddechowej czy krążeniowej, a także pacjenci neurologiczni z chorobami takimi jak stwardnienie zanikowe boczne (SLA), w których postępujące unieruchomienie i niewydolność oddechowa stają się głównym obciążeniem.
Doktor Kapała pracuje w hospicjach domowych i stacjonarnych w Warszawie. To środowisko, w którym objawy są wielowymiarowe: ból, bezsenność, brak apetytu, nudności, lęk i depresja występują u tego samego chorego jednocześnie, a klasyczna farmakoterapia objawowa potrafi sama generować kolejne problemy, opioidy zapierają i tępią kontakt, benzodiazepiny pogłębiają splątanie, neuroleptyki obniżają próg drgawkowy.
To właśnie ten kontekst tłumaczy, dlaczego konopie weszły do polskich hospicjów stosunkowo szybko po legalizacji preparatów aptecznych. Pacjent paliatywny ma bardzo niewiele do stracenia, a bardzo wiele do zyskania, jeśli jeden lek może jednocześnie wpłynąć na ból, sen, łaknienie i nastrój.
Łagodzenie objawów: dlaczego nie chodzi tylko o ból
Najważniejsza praktyczna konkluzja całej rozmowy: w paliatii ból nie jest zawsze najważniejszym celem włączenia konopi. To ważny punkt, ponieważ w przestrzeni publicznej marihuana medyczna utożsamiana jest niemal wyłącznie z analgezją.
Doktor wymienia cztery efekty, które w jego praktyce są równie istotne co działanie przeciwbólowe. Po pierwsze, działanie rozluźniające, zmniejszenie napięcia mięśniowego u pacjentów leżących, ze spastycznością neurologiczną, z bólem mięśniowym o komponencie napięciowej. Po drugie, działanie nasenne, pacjent paliatywny, który nie śpi, traci resztkę zasobów psychicznych do znoszenia choroby, a klasyczne leki nasenne (benzodiazepiny, zolpidem) generują w tej populacji nadmierną sedację dzienną i splątanie. Po trzecie, poprawa łaknienia, wyniszczenie nowotworowe (kacheksja) jest niezależnym czynnikiem pogarszającym rokowanie, a apetyt wywołany THC bywa skuteczniejszy niż megestrol czy steroidy. Po czwarte, poprawa nastroju, depresja reaktywna i lęk śmierci to objawy, które rzadko reagują dobrze na klasyczne SSRI w tak krótkim oknie czasowym.
Systematyczny przegląd Mücke i wsp. z 2018 roku zebrał dostępne dane dla kannabinoidów w medycynie paliatywnej. Wnioski nie były spektakularne ilościowo, ale jakościowo spójne: kannabinoidy poprawiają wybrane objawy w kontekście paliatywnym, choć dane są ograniczone metodologicznie [Mücke 2018]. To uczciwa ocena, nie przeceniająca efektu, ale też nie odrzucająca go.
Sativex vs pełnospektralne konopie z terpenami
Doktor Kapała porównuje dwie generacje preparatów. Pierwsza fala badań paliatywnych opierała się na nabiksimolach (Sativex), standaryzowanym sprayu THC:CBD 1:1, podawanym na śluzówkę jamy ustnej. Wyniki w bólu nowotworowym opornym na opioidy były obiecujące, ale nie zawsze powtarzalne, a profil tolerancji ograniczał dawkę.
Druga, dzisiejsza praktyka opiera się na pełnospektralnych suszach i ekstraktach z apteki, zawierających nie tylko THC i CBD, ale również terpeny i mniejsze kannabinoidy. Doktor obserwuje, że efekt kliniczny pełnospektralnego preparatu bywa wyraźniejszy niż wynikałoby z samej zawartości THC i CBD, co praktycy nazywają efektem otoczenia (entourage effect). Mirken, beta-kariofilen, linalool i pinen wnoszą własne działanie nasenne, rozluźniające i anksjolityczne.
To nie jest argument przeciwko Sativeksowi jako lekowi, to argument za tym, że pełnospektralna roślina jest farmakologicznie czymś innym niż jej dwa główne składniki. Duża prospektywna obserwacja Bar-Lev Schleider i wsp. na izraelskiej populacji onkologicznej pokazała, że pełnospektralne preparaty były dobrze tolerowane i prowadziły do realnej poprawy jakości życia oraz redukcji stosowania innych leków objawowych [Bar-Lev Schleider 2018].
Czego konopie w paliatii nie zrobią
Doktor Kapała jest tu wyjątkowo bezpośredni i to jego zdaniem najważniejsza rzecz, którą pacjent i rodzina powinni usłyszeć przed rozpoczęciem terapii. Nie ma dziś twardych dowodów klinicznych na działanie przeciwnowotworowe marihuany u ludzi. Badania in vitro i na modelach zwierzęcych pokazują sygnały aktywności biologicznej, ale to nie jest podstawa do mówienia pacjentowi, że konopie wyleczą raka.
Moda na konopie bywa źródłem nierealistycznych nadziei, szczególnie u rodzin pacjentów, którzy wyczerpali opcje onkologiczne. Internet jest pełen historii o cudownych wyleczeniach olejem RSO, a wśród paliatywnych chorych regularnie zdarzają się próby zastąpienia terapii objawowej samodzielnie kupowanymi ekstraktami o nieznanym składzie. To zwykle kończy się gorszą kontrolą objawów, czasem ostrym zatruciem THC u pacjenta naiwnego farmakologicznie, a praktycznie nigdy spektakularną poprawą choroby zasadniczej.
Stanowisko European Pain Federation (EFIC) z 2018 roku formułuje tę granicę precyzyjnie: kannabinoidy mają miejsce jako terapia trzeciej linii w bólu przewlekłym, w tym nowotworowym, gdy standardowe podejście nie wystarcza, ale nie powinny być pozycjonowane jako lek przyczynowy w chorobie nowotworowej [Häuser 2018].
Ból nowotworowy i neuropatyczny: redukcja opioidów
Tam, gdzie ból w paliatii pozostaje głównym celem, konopie wnoszą realną wartość jako lek adiuwantowy. Metaanaliza Aviram i Samuelly-Leichtag z 2017 roku potwierdza skuteczność preparatów opartych na konopiach w bólu przewlekłym, ze szczególnym uwzględnieniem komponenty neuropatycznej, która u pacjenta onkologicznego pojawia się po chemioterapii, radioterapii i w naciekach nerwowych [Aviram 2017].
W praktyce hospicyjnej doktor Kapała opisuje schemat, w którym dodanie kannabinoidów do drabiny analgetycznej WHO pozwala obniżyć dawkę morfiny lub oksykodonu o kilkadziesiąt procent. To istotna zmiana: mniej zaparć, mniej sedacji, lepszy kontakt pacjenta z rodziną w ostatnich tygodniach życia. Boyaji i wsp. w przeglądzie z 2020 roku podsumowali rolę CBD w bólu przewlekłym, wskazując zwłaszcza na potencjał w bólu neuropatycznym i jego dobry profil bezpieczeństwa [Boyaji 2020].
Raport National Academies of Sciences z 2017 roku, niezależnie od kontekstu paliatywnego, klasyfikuje dowody na skuteczność kannabinoidów w bólu przewlekłym dorosłych jako mocne, to jedno z najlepiej udokumentowanych wskazań w całej medycynie kannabinoidowej [NAS 2017].
Refundacja: argument lekarza paliatywnego
Doktor Kapała jednoznacznie opowiada się za refundacją marihuany medycznej w Polsce, zwłaszcza w opiece paliatywnej. Argumentacja jest pragmatyczna, nie ideologiczna.
Pacjent paliatywny ma zwykle czas liczony w tygodniach lub miesiącach. Koszt miesięcznej terapii pełnospektralnym suszem aptecznym potrafi sięgać kilkuset, czasem ponad tysiąca złotych, w sytuacji, gdy rodzina i tak ponosi koszty opieki, leków przeciwbólowych, sprzętu rehabilitacyjnego i dojazdów. Brak refundacji oznacza, że dostęp do leku jest determinowany zasobnością pacjenta, a nie wskazaniem klinicznym. Z perspektywy lekarza hospicyjnego to nie jest sytuacja akceptowalna w państwie z systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Doktor zaznacza również, że refundacja w wskazaniach paliatywnych jest bardziej oczywista niż w wielu innych obszarach: populacja jest dobrze zdefiniowana, czas terapii ograniczony, korzyść kliniczna udokumentowana wieloma niezależnymi obserwacjami, a alternatywą jest często dłuższa hospitalizacja i wyższe koszty opioidowej kontroli objawów.
Najczęstsze pytania
1. Czy marihuana medyczna może wyleczyć raka u pacjenta paliatywnego?
Nie. Na dziś nie ma badań klinicznych potwierdzających działanie przeciwnowotworowe konopi u ludzi w stopniu, który uzasadniałby pozycjonowanie ich jako terapii przyczynowej. Rolą konopi w paliatii jest łagodzenie objawów, bólu, bezsenności, braku apetytu i lęku. Stawianie ich w opozycji do leczenia onkologicznego lub jako jego zamiennika nie ma podstaw klinicznych i bywa źródłem niepotrzebnego cierpienia pacjenta i rodziny.
2. Po co włączać konopie, jeśli pacjent ma już opioidy?
Z dwóch praktycznych powodów. Po pierwsze, konopie pozwalają obniżyć dawkę opioidu o kilkadziesiąt procent, co zmniejsza zaparcia, sedację i splątanie. Po drugie, opioidy słabiej działają na ból neuropatyczny i nie wpływają korzystnie na sen, apetyt czy nastrój, a kannabinoidy oddziałują na wszystkie te obszary jednocześnie. W paliatii to bardzo praktyczna zaleta.
3. Czy lepszy jest susz, ekstrakt czy Sativex?
To zależy od pacjenta. U chorych, którzy nie mogą połykać ani palić, dobrze sprawdzają się nalewki podjęzykowe i Sativex w aerozolu na śluzówkę. U pacjentów z zachowaną wydolnością oddechową susz waporyzowany daje najszybszy efekt i najlepszą kontrolę dawki. Doustne ekstrakty (oleje) działają dłużej, są wygodne, ale dawkowanie wymaga cierpliwości. Doktor obserwuje, że pełnospektralne preparaty z terpenami dają wyraźniejszy efekt kliniczny niż sam Sativex w analogicznych dawkach THC i CBD.
4. Czy konopie są bezpieczne u pacjenta w schyłkowej niewydolności nerek lub wątroby?
Względnie tak, pod warunkiem ostrożnego miareczkowania. Kannabinoidy są metabolizowane głównie wątrobowo (CYP3A4, CYP2C9), wydalanie nerkowe metabolitów jest umiarkowane. U pacjentów z polipragmazją (opioidy, benzodiazepiny, leki przeciwwymiotne) kluczowa jest wiedza lekarza prowadzącego o całej terapii. Pacjent naiwny farmakologicznie wymaga szczególnie niskich dawek startowych THC, niezależnie od stadium choroby.
5. Jak rozmawiać z rodziną, która szuka cudu w konopiach?
Uczciwie i z empatią. Doktor Kapała podkreśla, że moda na konopie generuje u rodzin nierealistyczne nadzieje, których nie warto podtrzymywać. Konopie mogą sprawić, że ostatnie tygodnie życia pacjenta będą lepsze, mniej bólu, więcej snu, więcej apetytu, więcej obecności. To realna i ważna wartość. Nie zastąpią leczenia onkologicznego i nie cofną choroby. Ta rozmowa, prowadzona wcześnie, oszczędza rodzinie rozczarowania w najtrudniejszym momencie.
Powiązane materiały
- Odcinek 030, Marihuana medyczna w opiece paliatywnej (lek. Przemysław Kapała)
- Odcinek 058, Opioidy i kannabinoidy w medycynie paliatywnej
- Odcinek 044, Marihuana medyczna w leczeniu nowotworów
- Odcinek 056, Ekstrakty THC: farmakologia doustna w onkologii
Źródła
- Mücke M, Weier M, Carter C et al. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018. PMID: 29400010. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29400010
- Bar-Lev Schleider L et al. Prospective analysis of safety and efficacy of medical cannabis in large unselected population of patients with cancer. Eur J Intern Med 2018. PMID: 29482741. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29482741
- Aviram J, Samuelly-Leichtag G. Efficacy of Cannabis-Based Medicines for Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician 2017. PMID: 28934780. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28934780
- Boyaji S, Merkow J, Elman RNM, Kaye AD, Yong RJ, Urman RD. The Role of Cannabidiol (CBD) in Chronic Pain Management. Curr Pain Headache Rep 2020. PMID: 32008190. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32008190
- Häuser W, Finn DP, Kalso E et al. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain 2018. PMID: 29635765. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29635765
- National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. 2017. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK423845
Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej. Decyzje terapeutyczne podejmuj wyłącznie po rozmowie ze swoim lekarzem prowadzącym.