Artykuł towarzyszący odcinkowi 047 podcastu Rozmowy Konopne z dr. Jackiem Ciężkowiczem – chirurgiem, onkologiem i pionierem polskiej medycyny opartej o fitokannabinoidy. Streszcza klasyfikację bólu, mechanizm błędnego koła bólu przewlekłego, drabinę analgetyczną WHO i miejsce konopi w realnej praktyce klinicznej.
Czym jest ból i dlaczego się nim zajmujemy
Ból w klasycznej definicji to subiektywne, ostrzegawcze odczucie sygnalizujące rzeczywiste lub potencjalne uszkodzenie tkanek. Subiektywne – bo jego natężenie zna tylko pacjent, a żaden aparat nie zmierzy go obiektywnie. Ostrzegawcze – bo w stanie ostrym ma sens biologiczny: chroni nas przed dalszym urazem, wymusza unieruchomienie, uruchamia odruchy obronne.
Problem pojawia się, gdy ból traci tę funkcję. W bólu przewlekłym (umownie powyżej trzech miesięcy) sygnał ostrzegawczy zamienia się w odrębną chorobę. Receptory bólu (nocyceptory) i drogi rdzeniowe stają się nadreaktywne. Zaczyna boleć dotyk, ruch, czasem sama myśl o ruchu. To zjawisko nosi nazwę centralnej sensytyzacji i odpowiada za znaczną część dramatycznych historii pacjentów onkologicznych, neurologicznych i pooperacyjnych.
Dr Ciężkowicz w rozmowie podkreśla: lekarz, który traktuje ból przewlekły jak ostry, popełnia zwykle podstawowy błąd terapeutyczny. To są dwie różne jednostki, wymagające różnych narzędzi.
Klasyfikacje bólu – siedem twarzy tego samego zjawiska
Praktyka kliniczna posługuje się wieloma podziałami bólu. Każdy z nich coś istotnego mówi o doborze leczenia:
- Ostry vs przewlekły – kryterium czasu i funkcji biologicznej.
- Receptorowy (nocyceptywny) – z aktywacji nocyceptorów w skórze, mięśniach, narządach. Typowy ból pooperacyjny czy urazowy. Dobrze reaguje na NLPZ i opiaty.
- Neuropatyczny – z uszkodzenia samego nerwu lub drogi czuciowej. Pacjent opisuje go jako palący, strzelający, „elektryczny”. Słabo reaguje na klasyczne analgetyki – wymaga leków przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych, a coraz częściej kannabinoidów.
- Przebijający – nagłe zaostrzenia na tle stabilnej bazy bólowej, typowe w onkologii. Wymaga „ratunkowej” dawki krótko działającej.
- Fantomowy – ból w nieistniejącej kończynie po amputacji. Mechanizm centralny, plastyczność kory mózgowej.
- Psychogenny – bez identyfikowalnego substratu somatycznego, generowany lub podtrzymywany psychicznie.
- Totalny – koncepcja Cicely Saunders z medycyny paliatywnej. Ból, który łączy komponentę fizyczną, psychiczną, społeczną i duchową w jedno doświadczenie.
To dlatego pacjent paliatywny może otrzymywać równocześnie opiat, kannabinoid, lek przeciwdepresyjny i wsparcie psychoonkologa – każdy z elementów odnosi się do innej „twarzy” bólu totalnego.
Błędne koło bólu przewlekłego
Ból przewlekły rzadko ogranicza się do samego doznania. Dr Ciężkowicz opisuje go jako mechanizm samonapędzający, w którym uszkodzenie wciąga kolejne układy organizmu:
- Stała aktywacja współczulnego układu nerwowego podnosi ciśnienie, przyspiesza tętno, obciąża serce.
- Nieustanne napięcie mięśni klatki piersiowej i przepony zaburza tor oddechowy – pacjent oddycha płycej i częściej.
- Przewlekła deprywacja snu (ból budzi w nocy) prowadzi do zaburzeń immunologicznych i hormonalnych.
- Wycofanie społeczne, utrata pracy i ról rodzinnych rozwija pełnoobjawową depresję.
- U części pacjentów dochodzi do prób samobójczych – szczególnie w bólu neuropatycznym i nowotworowym terminalnym.
Wyjście z tego koła wymaga równoczesnej pracy na wielu poziomach. Sam analgetyk, choćby najsilniejszy, nie wystarczy. Stąd zasadność kombinacji leków o różnych mechanizmach działania – i stąd miejsce dla fitokannabinoidów obok klasycznej drabiny WHO.
Drabina analgetyczna WHO i miejsce konopi
Trzystopniowa drabina analgetyczna Światowej Organizacji Zdrowia z 1986 roku do dziś organizuje myślenie o leczeniu bólu. Stopień I to NLPZ i paracetamol, stopień II – słabe opiaty (tramadol, kodeina), stopień III – silne opiaty (morfina, fentanyl, oksykodon). Na każdym poziomie dołącza się koanalgetyki: leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina) na ból neuropatyczny, sterydy na komponentę zapalną, leki przeciwdepresyjne na obniżony próg bólu.
Konopie wpisują się w tę drabinę jako koanalgetyk i – coraz częściej – jako narzędzie pozwalające obniżyć stopień leku głównego. Obserwacja kopenhaska, na którą powołuje się dr Ciężkowicz, jest tu szczególnie wymowna: 200 pacjentów po ciężkich operacjach kręgosłupa otrzymywało THC i CBD podjęzykowo. Wynik: spadek natężenia bólu oraz zmniejszenie zapotrzebowania na opiaty i NLPZ. Mniejsza dawka opiatu to mniej zaparć, mniej sedacji, niższe ryzyko depresji oddechowej. Mniejsza dawka NLPZ to mniej krwawień z przewodu pokarmowego i lepsza nerka.
Podobne zjawisko ilustruje historia młodej pacjentki z migreną przewlekłą prowadzonej przez dr. Ciężkowicza. Stała farmakoterapia (tryptany, leki przeciwpadaczkowe, beta-blokery) dawała ograniczoną kontrolę. Po włączeniu suszu Red No. 2 udało się odstawić większość dotychczasowych leków, a liczba napadów spadła. To nie cudowne uzdrowienie – to przykład racjonalnej zmiany schematu, w którym kannabinoid przejął część pracy wykonywanej wcześniej przez kilka substancji o gorszym profilu tolerancji.
Dlaczego kannabinoidy nie zabijają oddechem
Najważniejsza praktyczna różnica między opioidem a kannabinoidem nie dotyczy skuteczności, lecz bezpieczeństwa. Receptory opioidowe μ są obecne w pniu mózgu, dokładnie w jądrach ośrodka oddechowego. Wysoka dawka opiatu hamuje ten ośrodek – pacjent przestaje oddychać. To biologiczna przyczyna 200 zgonów dziennie na opioidy w USA.
Receptory CB1, do których wiąże się THC, są praktycznie nieobecne w pniu mózgu. Wysoka dawka THC może wywołać dezorientację, panikę, tachykardię, w skrajnych przypadkach psychozę – ale nie zatrzyma oddychania. To dlatego w literaturze nie udokumentowano ani jednego zgonu jednoznacznie spowodowanego przedawkowaniem samych kannabinoidów roślinnych. Ta różnica nie znosi konieczności ostrożnego dawkowania, ale fundamentalnie zmienia bilans ryzyka – zwłaszcza u pacjentów geriatrycznych, paliatywnych, z chorobami płuc lub bezdechem sennym.
Drogi podania i przeciwwskazania
W praktyce klinicznej dr Ciężkowicz korzysta z kilku dróg podania, dobieranych do sytuacji:
- Inhalacja (waporyzacja suszu) – najszybszy początek działania (kilka minut), krótki czas działania (2–3 godziny). Stosowana w bólu przebijającym i migrenach.
- Podjęzykowo (oleje, nalewki) – początek po 15–45 minutach, działanie 4–8 godzin. Wygodne w terapii bazowej.
- Doustnie (kapsułki, edibles) – opóźniony początek (do 2 godzin), długi efekt. Wymaga ostrożnego miareczkowania ze względu na konwersję wątrobową THC do 11-OH-THC o silniejszym działaniu.
- Miejscowo (kremy, maści) – w bólu zlokalizowanym, np. neuropatii obwodowej lub bólu stawowym.
Przeciwwskazania względne obejmują ciążę i karmienie piersią, ciężkie zaburzenia psychiczne w wywiadzie rodzinnym, wiek poniżej 25. roku życia przy wysokich dawkach THC (rozwój mózgu), niestabilną chorobę wieńcową. Przeciwwskazania bezwzględne to przede wszystkim aktywna psychoza i ciężka niewydolność wątroby ograniczająca metabolizm. Każdorazowo decyzja należy do lekarza prowadzącego po analizie korzyści i ryzyk konkretnego pacjenta.
Najczęstsze pytania (FAQ)
1. Czy konopie mogą całkowicie zastąpić opiaty w bólu nowotworowym?
W większości przypadków nie. W zaawansowanym bólu nowotworowym opiat pozostaje podstawą terapii. Fitokannabinoidy są tu raczej narzędziem pozwalającym obniżyć dawkę opiatu o 20–30%, poprawić kontrolę bólu neuropatycznego, zmniejszyć nudności po chemioterapii i poprawić sen. Cel to inteligentna kombinacja, nie zamiana.
2. Czym jest ból totalny i dlaczego sam analgetyk nie wystarcza?
Ból totalny to koncepcja z medycyny paliatywnej obejmująca komponenty fizyczną, psychiczną, społeczną i duchową. Pacjent terminalny boi się śmierci, traci role rodzinne, czuje izolację – to wszystko nasila percepcję bólu fizycznego. Leczenie wymaga zatem nie tylko leku, ale i wsparcia psychologicznego, rodzinnego i często duchowego. Sam silny opiat nie zlikwiduje takiej konfiguracji cierpienia.
3. Czy susz Red No. 2 to lek na migrenę?
Red No. 2 to konkretna odmiana medycznej marihuany dostępna w polskich aptekach, o wysokiej zawartości THC. W cytowanym przypadku pomogła konkretnej pacjentce w konkretnym schemacie. Nie jest to „lek na migrenę” w sensie rejestracyjnym – wybór odmiany, drogi podania i dawki zawsze należy do lekarza znającego pełen wywiad pacjenta. Dane kliniczne dotyczące kannabinoidów w migrenie są obiecujące, ale wciąż ograniczone.
4. Dlaczego nie można po prostu odstawić opiatów i przejść na konopie?
Bo opiaty wywołują fizyczne uzależnienie – gwałtowne odstawienie powoduje ciężki zespół abstynencyjny. Konopie nie zniwelują pełnego zespołu odstawiennego od opioidów. Bezpieczna redukcja wymaga prowadzenia lekarskiego, stopniowego obniżania dawki opiatu i równoległego wprowadzania kannabinoidu jako wsparcia. To proces tygodni, nie dni.
5. Gdzie w Polsce szukać lekarza znającego terapię kannabinoidową?
W Polsce działa rosnąca grupa specjalistów leczenia bólu, medycyny paliatywnej, neurologii i psychiatrii pracujących z medyczną marihuaną. Recepta na susz jest standardową receptą Rpw, którą może wypisać każdy lekarz po przeszkoleniu. Praktyczna lista lekarzy doświadczonych w terapii kannabinoidowej jest dostępna m.in. w materiałach edukacyjnych organizacji pacjenckich oraz w archiwum podcastu Rozmowy Konopne.
Powiązane materiały
- Odcinek źródłowy: 047 – Konopie w walce z bólem | dr Jacek Ciężkowicz
- O kryzysie opioidowym: 065 – Fentanyl vs marihuana medyczna
- O medycynie paliatywnej: 058 – Opioidy i kannabinoidy w bólu onkologicznym
- O polskiej hipokryzji medycznej: 053 – Marihuana vs opiaty
Źródła
- Hauser W. et al. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018. PubMed: 29635765
- Whiting P.F. et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015. PubMed: 26103030
- Boehnke K.F. et al. Medical Cannabis Use Is Associated With Decreased Opiate Medication Use in a Retrospective Cross-Sectional Survey of Patients With Chronic Pain. J Pain. 2016. PubMed: 27001005
- Mucke M. et al. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PubMed: 29513392
- Wilsey B. et al. Low-dose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. J Pain. 2013. PubMed: 23237736
- Manzanares J. et al. Role of the cannabinoid system in pain control and therapeutic implications for its use. Curr Neuropharmacol. 2006. PubMed: 18615144
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej. Decyzje o włączeniu, zmianie lub odstawieniu leków przeciwbólowych – w tym opiatów i medycznej marihuany – wymagają konsultacji z lekarzem prowadzącym, najlepiej specjalistą leczenia bólu, medycyny paliatywnej lub onkologii.
Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny. Nie stanowi porady medycznej. Decyzje terapeutyczne podejmuj wyłącznie po rozmowie ze swoim lekarzem prowadzącym.