00:00:00 Intro — 50 tysięcy zgonów rocznie vs zero z marihuany
Tomasz Ołubczyński: Liczba zgonów w Stanach Zjednoczonych spowodowana przedawkowaniem opioidów wynosiła 50 tysięcy zgonów w ciągu roku, przy czym nie odnotowano żadnego przypadku zgonu bezpośrednio związanego z przedawkowaniem medycznej marihuany. Witam Cię w kolejnym odcinku podcastu Rozmowy Konopne. Moimi gośćmi są lekarze, naukowcy, pacjenci oraz eksperci zajmujący się tą niezwykłą rośliną. Ja nazywam się Tomasz Ołubczyński i jestem dyplomowanym terapeutą konopnym. Jeżeli publikowane przeze mnie treści są dla Ciebie atrakcyjne, zasubskrybuj, udostępnij lub napisz komentarz. A teraz zaczynamy.
00:00:44 Przedstawienie gościa: dr Magdalena Nita
dr n. med. Magdalena Nita: Dzisiejszym gościem jest dr Magdalena Niemiec. Lekarz z szerokim doświadczeniem w dziedzinie chirurgii ogólnej, transplantacyjnej i medycyny konopnej oraz wysoko wykwalifikowany pracownik naukowy w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Wykładowca akademicki na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, specjalizująca się w chirurgii ogólnej. Lekarz rezydent w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej. W Warszawie. Dyrektor ds. medycznych w Centrum Medycyny Konopnej. Wykładowca akademicki na Uczelni Łaziarskiego w zakresie chirurgii ogólnej.
Staż i praktyki dr Magdalena Nita odbywała we Włoszech i w Indiach. A tematem dzisiejszego odcinka będzie fentanyl i marihuana medyczna. O tym czym są fentanyle i jakie mają właściwości, kiedy mają zastosowanie w leczeniu i jakie są ryzyka w ich przyjmowaniu. A co ma wspólnego fentanyl z konopiami.
00:01:50 Czym są fentanyle i ich zastosowanie w medycynie
dr n. med. Magdalena Nita: Dzień dobry Pani Magdaleno. Dzień dobry, witam Państwa serdecznie. Czy może Pani nam opowiedzieć czym są dokładnie fentanyle oraz jakie mają zastosowanie w medycynie, zwłaszcza jako środki przeciwbólowe? Fentanyl jest to grupa syntetycznych opioidów, które używane są w medycynie głównie jako silne środki przeciwbólowe. Fentanyl. Fentanyl, o którym jest teraz najbardziej głośno, jest najbardziej znanym przedstawicielem tej grupy leków i jest około 100 razy silniejszy od dobrze znanej morfiny.
Jest agonistą receptorów opioidowych i pobudza wytwarzanie serotoniny, zmniejszając stężenie endorfin w osoczu. Stosowany jest głównie i jego wskazaniem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych. Odpowiedzialny jest za uzupełnienie działania analgosedacji, analgezji, premedykacji bólu i sedacji. Jak w takim razie fentanyl i konopię można porównać pod względem skuteczności w leczeniu bólu? Czy są to substancje, w których jeden z tych środków jest wyraźnie lepszy od drugiego? Nie możemy postawić znaku równości między opioidami.
Ponieważ opioidy mają zupełnie inny mechanizm działania i punkt uchwytu niż medyczna marihuana.
00:03:20 Mechanizm działania: receptory opioidowe vs układ endokannabinoidowy
dr n. med. Magdalena Nita: I oczywiście ta siła działania jest zupełnie inna. W przypadku konopi są to leki w stu procentach naturalne. Jest to roślina. W przypadku opioidów są to sztucznie syntezowana grupa leków. Leków przeciwbólowych, które mają o wiele silniejsze działanie. Przy czym są też o wiele bardziej niebezpieczne. I mają o wiele silniejszy potencjał uzależniający. Tutaj, tak jak mówiłam, głównie tym punktem uchwytu są receptory opioidowe, które znajdują się w mózgu i w rdzeniu kręgowym. Głównie chodzi tutaj o receptory.
Związanie fentanylu z tymi receptorami prowadzi do wielu pożytecznych też sytuacji, takich jak uśmierzenie bólu. I ten ból zmniejsza się i zmniejsza się jego odczuwanie. Wywołuje poczucie euforii. I właśnie chyba ten mechanizm głównie przyczynia się do ich potencjału, wysokiego potencjału uzależniającego. I tutaj ogromnym ryzykiem... ich stosowania jest oczywiście wpływ na ośrodek oddechowy i indukcja depresji oddechowej. Mogą one prowadować zmniejszenie częstości oddechów, co jest jedną z głównych przyczyn zgonu z powodu przedawkowania.
No i oczywiście dzięki temu mechanizmowi służą one oczywiście też do sedacji, uspokojenia i... senności. A w przypadku... Tak naprawdę kannabinoidy działają poprzez układ endokannabinoidowy, który został odkryty w latach sześćdziesiątych. Ten układ jest jednym z układów, tak jak układ oddechowy, układ krążenia, tak samo właśnie układ endokannabinoidowy wpływa w naszym organizmie za homeostazę, czyli ma poprzez receptory, które rozsiane są w naszym organizmie. Wpływa na regulację bólu, ale też senność, apetyt, funkcje metaboliczne i wiele, wiele innych. Czyli wprowadza taką równowagę organizmu.
Więc różnica między lekami opioidowymi a konopiami polega na tym, że te konopie są bardziej wszechstronne i mogą wpływać na poprawę, zmniejszenie dolegliwości przez różne punkty uchwytu. Bo wiadomo, że często nie chodzi nam tylko i wyłącznie o uśmierzenie bólu, ale również o poprawę nastroju, poprawę jakości snu i tym podobne.
00:06:31 Synergia — łączenie opioidów z marihuaną medyczną
dr n. med. Magdalena Nita: Przy czym wydaje się, że w przypadku leczenia właśnie przeciwbólowego tutaj powinniśmy działać na zasadzie synergii. Wszystkie badania właśnie wskazują na to, że właśnie łączenie wielu grup leków przeciwbólowych, które mają różne punkty uchwytu, czyli tak włączenie w to leków indukujących układ endokannabinoidowy, leków, które wpływają na receptory opioidowe, steroidowych leków przeciwzapalnych, ośrodkowych leków przeciwdepresyjnych i tym podobne wpływa na to, że możemy mieć lepszą kontrolę bólu i też zmniejszać poszczególne dawki leków.
Co jest również udowodnione w wielu już teraz opublikowanych badaniach klinicznych. Mamy już duże publikacje, które jednoznacznie donoszą, że łączenie opioidów z medyczną marihuaną zmniejsza, redukuje dawki leków opioidowych, te dolegliwości bólowe według badań ankiżnych, ankietowych zmniejszyły się w porównaniu z stosowaniem tylko leków opioidowych aż o 27%.
To badanie, o którym mówię, wykonywane było w Stanach i liczba hospitalizacji z powodu przedawkowania leków opioidowych zmniejszyła się o 23%, natomiast liczba zgonów spowodowana właśnie przez przedawkowanie opioidów padła aż o 25%, więc to są silne dowody, które pokazują, jak ważne jest takie holistyczne podejście do terapii. Nie powinniśmy dawać znaku równości między fentanylem a marihuaną medyczną, czy konopiami, ogólnie rzecz biorąc, bo mają inne punkty wychwytu, inną... Farmakokinetykę. Dokładnie, dziękuję.
Farmakokinetykę, ale w połączeniu, w momencie silnych dolegliwości bólowych możemy sobie zmniejszyć ilość opioidów, wprowadzając marihuanę medyczną, tak? Tak, właśnie o to chodzi. No tutaj przez to, że mam zupełnie inny mechanizm działania, to łączenie różnych grup leków wpływa właśnie na poprawę kontroli dolegliwości bólowej na zasadzie synergii. Czyli nawet nie powinniśmy się zastanawiać, która z tych możliwości ma większy potencjał.
Tak, w ogóle w medycynie, chyba też w ogóle w życiu ciężko się jest kierować zasadą zero-jedynkową lub czarno-białe, zasadą kolorów, że jest coś czarne albo białe. No i tutaj nie możemy szerzyć jakichś defetyzmów, że fentany, leki opioidowe są bardzo złe i w tym momencie powinniśmy z nich zupełnie zrezygnować, bo jest to niemożliwe,
00:10:00 Badania USA: redukcja zgonów o 25%, hospitalizacji o 23%
dr n. med. Magdalena Nita: a jeszcze w przypadku silnego bólu, bólu pooperacyjnego, wyłączenie leków opioidowych byłoby niemożliwe i kontrola bólu byłaby niemożliwa bez tej grupy leków, ponieważ konopie charakteryzują się zupełnie niższym działaniem z poziomem skuteczności. Oczywiście, przy czym, tak jak mówię, tutaj problem polega na tym, żeby te grupy leków łączyć i stosować opioidy racjonalnie.
Mhm, no tak, ale w dobie tego, co się dzieje już na ulicach w Stanach Zjednoczonych, ta pandemia, no pandemia, opioidyzacja jest takim dosyć z jednej strony trudnym tematem, bo jeżeli lek przeciwbólowy, jeden z najsilniejszych leków przeciwbólowych jest pod kontrolą lekarzy i jest stosowany tylko w określonych sytuacjach, to daje nam bardzo dobre narzędzie do walki z bólem, ale w sytuacji, gdy on się wydostaje i trafia na czarny rynek, niesie to za sobą zdecydowanie większe ryzyko niż stosowanie marihuany medycznej. Ja wiem, że one są na zupełnie innych płaszczyznach.
Substancje, które mają i potencjał uzależniający, no bo fentanyl jest bardzo silnie uzależniającą substancją, marihuana medyczna, w ogóle marihuana, czy konopie, ten potencjał ma na zupełnie innym poziomie, ale dużo się mówi właśnie o fentanylu ostatnio i gdyby on nie wydostał się na czarny rynek i gdyby on został jednak w szpitalach i w klinikach, gdzie mógłby być stosowany właśnie w tych takich trudnych przypadkach, na pewno wiele zgonów, tysiące osób jeszcze by żyło, prawda, także opinia społeczna jest, jest jakby to powiedzieć, odrobinę przerażona możliwościami, które, tymi negatywnymi, które niesie za sobą fentanyl.
Ja się doskonale z panem redaktorem zgadzam, że w tym momencie tą całą tendencją i z tym, co możemy teraz obserwować z wzrostem stosowania leków opioidowych, z tym, że te dane są zatrważające, mimo że Polska i tak w porównaniu do Stanów Zjednoczonych jeszcze nie jest na tym, właśnie nie jest jeszcze na tym samym poziomie i nie mierzy się aż z tak dużym problemem jak właśnie u naszych sąsiadów, przy czym rzeczywiście ten wzrost od 2019 roku do, do 2000, do teraz, do 2024, czyli o 21% stosowania, no jest zatrważający, przy czym tutaj głównie
00:13:00 Kryzys opioidowy — czarny rynek i wzrost o 21% w Polsce
dr n. med. Magdalena Nita: chodzi też, że właśnie te dane dotyczą wystawiania recept bez refundacji, czyli to jest, tutaj nad tym powinniśmy się zastanowić i to jest właśnie ten duży znak zapytania, bo rejestr, pamiętajmy, że rejestracja tych silnych leków opioidowych dotyczy silnego bólu w leczeniu choroby nowotworowej, w leczeniu bólu pooperacyjnego, gdzie jest to, w tych przypadkach lek jest refundowany, więc pytanie, w jakich wskazaniach te recepty są wystawiane na 100% i dla kogo są w takim razie przeznaczane, więc tutaj wydaje mi się, że przede wszystkim powinniśmy zacząć się zastanawiać, czy właśnie tutaj decydenci nie powinni skupić swojej uwagi przede wszystkim właśnie na zwiększonej kontroli wystawianych recept i tych wskazań do stosowania leków opioidowych i łatwości i dostępności na rynku, czy to polskim, czy za granicą, bo dla porównania proszę zauważyć, I mówię to nie pierwszy raz, że terapia medyczną marihuaną jest ogólnie dość nową metodą w Polsce, dostępna jest ona od 2017 roku i jako Centrum Medycyny Konopnej właściwie byliśmy jedną z pierwszych klinik zrzeszających specjalistów leczenia bólu, którzy wykorzystywali również tę formę leczenia i tutaj mieliśmy ogromne trudności i barierę, która polegała na stereotypowym myśleniu i takim fatalistycznym myśleniu polegającym na tym, że zarówno lekarze, jak i społeczeństwo farmaceuci dostęp do medycznej marihuany, był bardzo, bardzo trudny i wskazują na to nawet statystyki, gdzie w pierwszych latach sprzedano około 200 kg, w tym momencie dzięki temu, że ta świadomość rośnie, kwalifikacje lekarzy i liczba badań rośnie też wprost proporcjonalnie do ilości wypisywanych recept, przy czym proszę zauważyć, że leki opioidowe znane są, na świecie od lat 50.
W przypadku leczenia przeciwbólowego wykorzystywane są od lat 60. Dostępność jest praktycznie w każdej aptece. Tutaj w tym momencie pacjenci mogą je realizować, mimo tego, że te działania niepożądane i ryzyko śmierci jest tak duże, a mimo to nie mamy problemu, żeby taką receptę zrealizować.
Dzięki medyczną marihuaną pacjenci mają ogromne trudności, żeby w ogóle znaleźć dostęp do suszu, żeby znaleźć aptekę, która zrealizuje tę receptę, więc tutaj też właśnie to jest problem, bo czasami lekarze też nie mają wyjścia, tylko spotykając się z takim problemem, że pacjent ma ogromne dolegliwości bólowe i nie ma tak możliwości zrealizowania recepty na przykład właśnie na medyczną marihuanę w mniejszej miejscowości, to musi wspomagać się lekami opioidowymi, żeby tą ulgę w cierpieniu pacjentowi przynieść i poprawić jego jakość życia.
00:17:36 Piramida analgetyczna — nie wywracać zasad leczenia bólu
dr n. med. Magdalena Nita: Więc tutaj ja przede wszystkim nie wywracałabym do góry nogami całej piramidy analgetycznej i tych zasad. Nie będziemy, nie będziemy. Terapii leczenia bólu, ale przede wszystkim też skupiałabym się na tym, co w tym momencie należałoby zrobić, żeby właśnie te leki trafiały tam, gdzie są wskazania do ich stosowania, a nie w niepowołane ręce. Dobrze, Pani Magdaleno, to skoro już jesteśmy przy tym temacie, to jakby ze strony lekarza, praktyka, jeżeli mogłaby Pani zmienić...
Ten system, to co by Pani zmieniła, co by Pani wprowadziła, żeby poprawić jakby komfort funkcjonowania pacjentów z jednej strony i zmienić tą sytuację, którą mamy teraz?
00:18:31 Co zmienić w systemie: edukacja, refundacja, walka z receptomatami
dr n. med. Magdalena Nita: Przede wszystkim, i powtarzam to w każdym możliwym wywiadzie i też będę apelować, żeby poprawić świadomość. Równo lekarzy, jak i pacjentów, ponieważ ten poziom edukacji i odnośnie alternatywnych form leczenia przeciwbólowego pozostawia w obecnej chwili wiele do życzenia. Dlatego potrzebne są właśnie takie dyskusje, dlatego bardzo dziękuję za zaproszenie, że możemy ten temat poruszyć, ponieważ mimo, że ta sytuacja z roku na rok się... Poprawia i jeszcze parę lat temu podejrzewam, że mielibyśmy problem, żeby nagrać i opublikować taki materiał na temat medycznej marihuany, a teraz to się dzieje.
Mimo tego naprawdę wielu lekarzy nadal sądzi, że pacjent, który pyta o terapię medyczną marihuany, ponieważ gdzieś zasięgnął informacji, zostaje potraktowany jak przysłowiowy narzędzik. Narkoman albo osoba, która próbuje wyłudzić związki narkotyczne, więc tutaj nie wszyscy, niestety moi koledzy, znają się na tej terapii. Nie mówię, żeby każdy prowadził ją w swoim gabinecie, bo to nie o to chodzi, nie każdy musi być specjalistą od wszystkiego, ale przynajmniej wprowadzać lekarzy, uświadamiać lekarzy, że ta forma leczenia...
Również już ma swoje dowody medyczne i nie jest to jakiś znachoryzm albo zielolecznictwo, tylko już rzeczywiście udowodniony sposób leczenia, więc to jest pierwsza kwestia. A druga, właśnie wydaje mi się, że obalanie tych stereotypów i tych starych negatywnych przekonań, które się... ...pojawiły od czasów sześćdziesiątych, gdzie rzeczywiście ta opinia na temat stosowania marihuany miała bardzo negatywny wydźwięk, to że właśnie pacjenci mają możliwość sięgania po tę formę terapii, bo przede wszystkim chodzi o to, żeby poprawić ich jakość życia.
Chodzi głównie o to, a nie o sposób, w jakim z nim zwalczymy. Dodatkowo bardzo dobre byłyby refundacje na tę terapię, bo w tym momencie, porównując to leczenie do leczenia lekami opioidowymi, które są w większości... ...w przypadku w większości wskazań refundowane, no to stosowanie środka, którego terapia kosztuje miesięczny koszt terapii to około sześciuset pięćdziesięciu złotych w porównaniu do leku, który jest bezpłatny dla pacjenta, który jest na rencie, nie jest w stanie... ...nie jest w stanie zapłacić za taką terapię. Wiadomo, że lekarz też będzie musiał się do tego podporządkować.
No i przede wszystkim nie będzie tutaj nowością, jeżeli powiem o walce z receptomatami, z internetową możliwością wypisywania leków narkotycznych. Nie chodzi tutaj tylko o opioidy, ale o wszystkie leki, ponieważ żadna sztuczna inteligencja, żadne boty nie zastąpią nam konsultacji medycznej i tutaj wydaje mi się, że najważniejsze w tym momencie to jest właśnie ta walka z tym procederem, który moim zdaniem jest nielegalny i tutaj dzięki jakiejś luce prawnej mamy do czynienia z tym, co właśnie teraz możemy obserwować.
...że komuś zależało na tym, żeby taką lukę prawną utrzymać i brak reakcji ze strony rządzących na bardzo nieszczelne przepisy dotyczące wystawiania recept w tej formie przy totalnej ignorancji i blokowaniu dostępności i refundowaniu terapii medyczną marihuaną, dla mnie jakby niedopuszczalne, bo musimy brać pod uwagę również i to, że terapia przeciwbólowa, jeżeli o takiej mówimy w porównaniu do opioidów, marihuana medyczna w swoim spektrum działania, w swoich możliwościach nie tylko pomaga w działaniu przeciwbólowym, ale jest jeszcze wiele innych aspektów, przy których ona jest po prostu błogosławieństwem i doprowadzanie do sytuacji, w której można zrealizować coś, w którym można zrealizować sobie receptę, nawet i płatną, stuprocentową na opioidy, praktycznie bezproblemowo w każdej aptece, no uważam, że to jest bardzo duże nadużycie albo, no nie wiem jak to określić, no uważam, że to jest po prostu jeden wielki przekręt, bo taka sytuacja nie powinna być, zwłaszcza, że marihuana medyczna nie podlega w ogóle refundacji i w ustawie o przepisach, przeciwdziałaniu narkomanii, bodajże jest zapisana informacja o tym, że ona nie będzie podlegała w żadnym stopniu i ona jest zablokowana jako możliwość, marihuana medyczna ma zablokowaną możliwość refundowania jej w jakikolwiek procencie, więc uważam, że to jest bardziej chyba interes mafijny, bo na pewno nie pomaga pacjentom.
Tak, zgadzam się, ponieważ...
00:25:16 Wskazania marihuany medycznej: SM, spastyczność, RZS, migrena
dr n. med. Magdalena Nita: Tak jak pan redaktor mówi, tutaj terapia medyczna marihuaną, oczywiście ten aspekt leczenia przeciwbólowego jest najlepiej poznany, ale z roku na rok obserwujemy ukazujące się nowe dowody medyczne, w którym okazuje się, że poprzez właśnie odkrywanie coraz większej zależności właśnie z działaniem układu endokanabinoidowego, ten wpływ tych egzogennych kannabinoidów, czyli THC i CBD zawartych w medycznej marihuanie, jak ma duży wpływ w leczeniu różnych schorzeń, w stwardnieniu rozsianym, w spastyczności, w dziecięcym porażeniu mózgowym, w leczeniu migreny, w przeciwzapalnym.
Tutaj jeżeli chodzi o leki opioidowe, to głównie stosujemy ją, tak jak mówiłam, w leczeniu ostrego bólu, ostrego bólu pooperacyjnego.
Należy tutaj oczywiście podkreślić fakt, że w Stanach Zjednoczonych praktycznie 70% procedur chirurgicznych wiąże się z użyciem fentanylu, ponieważ jest on wówczas jednym z najskuteczniejszych metod, czyli analgosedacji i leczenia przeciwbólowego tego ostrego, ale mówię, to nie chodzi tylko o to leczenie ostrego bólu, ale w przypadku konopi możemy walczyć właśnie z bólem w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawu, gdzie mechanizm bólu jest zupełnie inny i tutaj akurat konopie sprawdzają się o wiele lepiej.
Tutaj właśnie to jest kwestia, mówię też, edukacji i zwiększenia świadomości lekarzy i pacjentów właśnie, że tutaj mamy jeden lek, który jest rośliną, który jest bezpieczną substancją.
Oczywiście nie chodzi mi o to, żeby teraz tutaj szerzyć takiego znowu poglądu, że terapia medyczna marihuaną jest panaceum na każde zło, bo nie, no też no mówią o tym i porównując to właśnie do leków opioidowych, o czym teraz rozmawiamy, no to mówię, liczba zgonów w Stanach Zjednoczonych spowodowana przedawkowaniem opioidów to wynosiła 50 tysięcy zgonów w ciągu roku, przy czym nie odnotowano żadnego przypadku zgonu bezpośrednio związanego z przedawkowaniem medycznym.
00:28:00 Paracetamol, alkohol, nikotyna — fatalistyczna optyka konopi
dr n. med. Magdalena Nita: Więc to jest ta znacząca różnica, a tutaj porównujemy opioidy z medyczną marihuaną, a nie wspominamy np. o paracetamolu, który jest powszechnie stosowany, co jest dostępny bez recepty i dodatkowo prowadzi do hepatotoksyczności na całym świecie. Przeszczepień wątroby, jeżeli udaje się znaleźć taki narząd, a w wielu, wielu przypadkach prowadzi do zgonu i wystarczy spożyć tak naprawdę około 10 tabletek, więc tutaj mówimy o leku dostępnym bez recepty. Widzę, że mamy takie fatalistyczne podejście w stosunku do tej medycznej marihuany, która tak naprawdę, mówię, zagłębiając się w ten temat.
I poznając charakterystykę tego produktu, tego leku, tak naprawdę w porównaniu z tą całą gamą innych leków nie jest właściwie aż tak niebezpieczna. Oczywiście musi być stosowana pod kontrolą, i to należy podkreślać, pod kontrolą lekarza i z zachowaniem wszystkich zaleceń i wskazań i przeciwwskazań, ale oczywiście tutaj mówię, w porównaniu do tych innych grup. Wcale nie wypada tak strasznie i tak czarno, jakby się to miało wydawać, jak zostaje to przekazywane w media często.
No tak, no jeżeli wzięlibyśmy sobie opakowanie medycznej marihuany pięciogramowe i spożyli w jednym momencie, jakie ryzyko to by niosło spożycie na przykład pięciu gram czy dziesięciu gram powiedzmy w krótkim okresie czasu, nie wiem, piętnastu czy dziesięciu?
Pięćdziesięciu minut, a jakie ryzyko spożycia jednego lub dwóch opakowań powszechnie stosowanych środków przeciwbólowych, które są dostępne bez recepty w każdym sklepie, w każdym kiosku, w każdym miejscu, no stacji benzynowej, także też świadomość jakby, ja myślę, że to jest kwestia przyzwyczajenia się, tak, przyzwyczailiśmy się do alkoholu, że może być wszędzie, przyzwyczailiśmy się do kultury spożywania tego alkoholu, a w sytuacji, gdy widzimy kogoś, kto korzysta z marihuany, czy medycznej, czy tej nielegalnej, patrzymy na te osoby, no bardziej pod kątem człowieka, który ma problem, bo się uzależnił już, prawda, od jakiejś substancji i to, i ten stereotyp niestety nadal pokutuje i zbiera żniwo, bo powiem szczerze, bardzo wiele, z kim bym nie rozmawiał prawie, praktycznie rzecz biorąc, kto nie pracuje albo jego zakres zainteresowań nie jest ściśle związany z konopiami, to hasło marihuana kojarzy się jednoznacznie z użyciem rekreacyjnym, które ma silne oddziaływanie uzależniające i to jest jakby jeszcze nie przebrnęliśmy przez ten etap, że no może nie wszyscy się uzależniają.
Bo jest grupa, około 10% populacji ma tendencję do uzależnień i nie mówi się o tym medycznym aspekcie, o terapeutycznym, co marihuana, co konopie w ogóle jako rośliny mogą nam dać dobrego, a przyzwolenie na spożywanie alkoholu jest wszechobecne, wszechobecne mamy, uważam, bo trzeba to też jasno powiedzieć, że papierosy, produkty tytoniowe to nie są cukierki, to nie jest używka, tylko to jest narkotyk, który jest zalegalizowany, który jest opodatkowany, który ma przyzwolenie społeczne i jest powszechnie stosowany i porównując jakby potencjał uzależnienia, który może nieść ze sobą marihuana, a papierosy, to też mamy dwa różne światy, prawda?
Przecież wyszły badania, które bardzo ładnie pokazują, że stosowanie medycznej marihuany, ten potencjał uzależnienia jest mniej więcej na poziomie uzależnienia od kofeiny, znacznie wyżej jest alkohol, nikotyna, a tam top of the top to są właśnie leki opioidowe, heroina i inne silne leki narkotyczne,
00:33:00 Potencjał uzależniający: konopie na poziomie kofeiny
dr n. med. Magdalena Nita: tak jak Pan Dyrektor podkreślił, że to są właśnie takie negatywne nacechowanie, które narastało jak ta śnieżna kula razem z takim światopoglądem społeczeństwa i teraz bardzo, bardzo ciężko jest właśnie ten taki światopogląd pacjentów i lekarzy niestety zmienić, ale trzeba nad tym pracować. Już z własnego nawet doświadczenia, ponieważ od 2017 roku zajmuję się właśnie tą formą leczenia, mamy ogromną liczbę pacjentów, którzy wracają i rzeczywiście zgłaszają poprawę jakości życia.
Nie wiem jak doszło do tego, do tej sytuacji, że ten fentanyl, w ogóle opioidy wydostały się poza, bo ja nie twierdzę, że one są złe, ja jestem daleki od tego. Są skuteczne, dają ulgę w cierpieniu i powinny być stosowane, tylko jak one się wydostały tak naprawdę na tak szerokie wody, że można go kupić? Można je kupić.
Można je kupić poprzez załatwienie sobie recepty gdzieś w jakimś automacie i to jest dla mnie ciekawostką, że jeżeli fentanyl jest tak silnie uzależniającą substancją, jest skuteczny w działaniu, ale naprawdę to jest jakby bawić się zapałkami, no nie wiem, na beczce z prochem, no wiadomo, że jeżeli to się wydostanie gdzieś na zewnątrz, no to zawsze się znajdzie ktoś, kto będzie chciał je kupić. Ja bym chciał spróbować raz, drugi i trzeci. Sytuacja, która jest w Stanach Zjednoczonych będzie się za chwilkę, mam nadzieję, że nie, ale może się pojawić i u nas.
00:36:25 Dawka śmiertelna fentanylu i farmakokinetyka
dr n. med. Magdalena Nita: Pani Magdaleno, czy ma Pani taką informację, ile razy trzeba zażyć ten fentanyl, ile dawek, żeby okazało się, że jest problem z tym uzależnieniem? Czy są takie informacje w ogóle? Ciężko jest jednoznacznie określić taką dawkę śmiertelną, ponieważ ona zależy od metody przyjmowania tego, czy ktoś miał jakieś doświadczenia z opioidami, czy nie miał, czy mamy jakieś interakcje z innymi lekami, które są równolegle przyjmowane, interakcje z alkoholem, niewydolność, narządów, niewydolność wątroby.
Tutaj nie ma jednej takiej, jest ciężko określić jedną taką dawkę i też ilość razy, które powodują, że przekraczamy pewną tą magiczną granicę, kiedy wiemy, że się uzależnimy. Czegoś takiego też nie mamy, czy w przypadku palenia papierosów, nikotyny, czy alkoholu. Jednak należy podkreślić... Że tutaj fentanyl jest około stu razy silniejszy niż powszechnie wykorzystywana morfina.
Ona ma dodatkowo lepszą rozpuszczalność w tłuszczach i lepiej przenika przez barierę krew-mózg, więc z tego względu te dawki są zupełnie, zupełnie na innym, mniejszym poziomie niż w przypadku możliwości przedawkowania morfiny. Tak uważa się, że mniej więcej przekroczenie od dwóch do pięciu nanogram na mililitr powoduje poważne zaburzenia oddychania, a ta ciężka niewydolność oddechowa pojawia się mniej więcej między dziesięcioma a dwudziestoma nanogramami na mililitr, a wiadomo, że to jest główny mechanizm przedawkowania. Oczywiście tutaj też chodzi o farmakokinetykę, tak jak mówiłam, tego leku.
Większe ryzyko przedawkowania i te większe zagrożenia będą w przypadku dożylnego podania i tutaj ten efekt pojawia się już po około dwóch minutach stosowania. W przypadku domięśniowego stosowania to jest mniej więcej piętnaście minut, w przypadku systemów transdermalnych to jest około dwadzieścia cztery godziny, więc ten czas przenikania i ta biodostępność jest o wiele mniejsza. W przypadku domięśniowego stosowania to jest mniej więcej piętnaście minut, w przypadku systemów transdermalnych to jest około dwadzieścia godziny, więc ten czas przenikania i ta biodostępność jest o wiele mniejsza.
00:39:30 Czy fentanyl powinien być podawany tylko w gabinecie?
dr n. med. Magdalena Nita: Pytanie, czy nie byłoby to jakimś częściowym rozwiązaniem, gdyby fentanyl można było podać w gabinetach opieki zdrowotnej, w szpitalach na przykład, albo w przychodniach, albo zaaplikować fentanyl mógłby tylko i wyłącznie lekarz? Czy to w jakiś sposób nie zmniejszyłoby tego zasięgu dostępności? Zastanawiam się nad tym, ale jednocześnie tutaj...
Wydaje mi się, że aż takie restrykcje mimo wszystko mogłyby być ze szkodą tylko i wyłącznie dla tych prawdziwie chorych i potrzebujących niestety pacjentów, bo tak jak zgodzę się z tym, że dożylne podanie fentanylu czy iniekcje powinny być wykonywane pod kontrolą personelu medycznego, tak właśnie systemy transdermalne, jakieś takie kapsułki, tabletki czy inne systemy doustne są stosowane właśnie w leczeniu paliatywnym również w hospicjach, więc tutaj ta trudność w dowożeniu pacjentów na taką aplikację czy ordynację tego leku byłaby dla nich bardzo wyciążliwa. Tak, tak, to jest obliczność.
Tutaj ciężko niestety i wydaje mi się, że właśnie dlatego mamy do czynienia właśnie z takim problemem i nie tylko my o tym dyskutujemy, chyba tylko w tym momencie cały świat się mierzy tym problemem, co tu zrobić i w jaki sposób ograniczyć tą dystrybucję, żeby jednocześnie nie odbiło się to rykoszetem na tych najbardziej chorych, cierpiących pacjentach, którzy rzeczywiście to jest ich jedyna deska ratunku, ale z drugiej strony na pewno uważam, że tutaj fakt, że może dojść do wypisania właśnie przez internet bez zbadania pacjenta, bez kontaktu z lekarzem, na pewno powinno być to zabronione i powinno to podlegać ścisłej kontroli, dlatego uważam, że osoby, które prowadzą pacjentów, mówię o lekarzach, którzy rzeczywiście rzetelnie wypełniają dokumentację medyczną, którzy rzeczywiście wypisują i ordynują te leki według wskazań lege artis, nie powinni mieć żadnych obiekcji i też boję się tego, żeby teraz właśnie ta nagonka, ten szum medialny nie spowodował, że pacjenci, ci właśnie najbardziej chorzy, muszą zacząć mieć problemy, bo już teraz jest to szeroko komentowane w środowisku medycznym, że też lekarze zaczynają się obawiać o to, czy w takim razie, nie wiem, nie leczyć paracetamolem albo jakimiś lekami, które nie są w tym momencie pod tak ścisłą kontrolą i żebyśmy nie wrócili do czasów, kiedy lekarze stosowali się zasadą, no ma prawo boleć, bo coś było robione, tak?
Więc tutaj też właśnie boję się tego, żebyśmy nie zastraszyli tych lekarzy, którzy zgodnie ze sztuką lekarską leczą chorych przez właśnie jakieś działania, no śmiało mogę powiedzieć, przystępcze i nielegalne, polegów, którzy wykorzystują jakąś lukę prawną w tym, że
00:45:14 Receptomaty — tysiąc recept na godzinę
dr n. med. Magdalena Nita: nagle okazuje się, że jedna czy druga pani doktor wypisuje tysiąc recept podczas godziny, co jest w ogóle niewiarygodne dla, tak, fizyczne niemożliwe i niewyobrażalne dla takiego prawdziwego praktyka lekarza, który w ciągu godziny jest w stanie przyjąć ilu tych pacjentów? Czterech? Jeżeli dobrze się, jeżeli ta wizyta rzeczywiście będzie trwała 15 minut, a wiadomo, że u tak ciężko chorych pacjentów, u których ordynujemy tak, takie leki, no to tych wizyt będzie wiele mniej.
No, ta wizyta powinna trwać pół godziny co najmniej, jeżeli nie 45 minut, ale na pewno receptomaty, gdyby pani mogła, wsunęła pani z rynku. Tak, ja już dawno, dawno mówię o tym, jeszcze zanim właśnie to tutaj ten chyba problem tak jakby wypłynął odnośnie właśnie tej epidemii fentanylu, że to nie jest sposób leczenia.
Ja rozumiem, że nie jesteśmy w stanie zrobić kroku w tył i w tym momencie mówienie o tym, że teleporady są złe i że każdy pacjent musi fizycznie spotkać się z lekarzem, no jest, tak jak mówię, no jakimś krokiem w przeszłość, no idziemy z duchem czasu, ta sztuczna inteligencja będzie nam towarzyszyć, ma służyć i pomagać i lekarzom i pacjentom, ale, no mówię, ten kontakt z pacjentem musi być i czy to w formie teleporady, czy to w fizycznym kontakcie, to mówię, no lekarz ma obowiązek spotkać, znaczy porozmawiać z pacjentem, wykonać badanie. Oczywiście.
Doordynować, a to nie może być tak, że maszyna czy komputer decyduje za lekarza, w jaki sposób ma leczyć. No zwłaszcza, że sam wywiad z pacjentem, no to już są, zwłaszcza przy pacjentach, którzy mają silne dolegliwości bólowe, to, no to jest czas, żeby jakby wyciągnąć od tego pacjenta wszystkie informacje, które będą niezbędne do tego, żeby zaproponować jakieś konkretne leczenie, ale z drugiej strony... Z drugiej strony, jeżeli mamy receptomat, który wystawia tych recept w tysiące, to ja się kompletnie dziwię, że to jeszcze funkcjonuje. I że coś takiego miało prawo powstać w ogóle.
Ja właśnie nad tym się bardzo zastanawiam, bo mówię, coś, gdzie jest ankieta, która trwa pięć minut i możemy sobie uzyskać każdą receptę i jeszcze, mówię, możemy tam dostać informacje, na tych stronach, jaki antybiotyk, o jaki antybiotyk powinniśmy poprosić, jakie mamy dolegliwości. No mówię, że to jest jakiś tak sztuczny twór, który powstał, mówię, przez, no wiadomo, że te ciężkie czasy pandemii, ale, ale no mówię, no tutaj powinno być to prawo bardziej egzekwowane.
No właśnie, bo to jest, ja widzę zagrożenia, zwłaszcza przez łatwy i bezproblemowy dostęp, do, do, do opioidów, widzę bardziej to jako puszkę Pandory, bo no nikt na tym tak naprawdę, no może kilku pacjentów, no tak naprawdę, jakbyśmy się zastanowili, no to i zebrali te wszystkie informacje, to jestem przekonany o tym, że tylko drobna garstka pacjentów z tego tak cierpiących, potrzebujących naprawdę z tego skorzystała, cała reszta to są ludzie po prostu, którzy sobie załatwiają w ten sposób, tak, oczywiście tutaj zauważmy, że tutaj rośnie sprzedaż leków na 100%, tak, opioidów na 100%, te refundowane są mniej więcej na tym samym poziomie i ta sprzedaż jest kontrolowana w większej mierze, a przede wszystkim ci pacjenci są już w prawdziwych poradniach leczenia bólu, gdzie, gdzie są pod kontrolą lekarza, ponieważ mają rzeczywiście wskazanie, do tego, żeby taką terapię mieć zaordynowaną, a tutaj fakt, że ktoś chce spróbować morfiny, czy fentanylu, czy tym podobnych leków i wystarczy, że podczas przerwy lunchowej wypełni ankietę, która zajmie mu 5 minut i uzyska taką receptę, którą jest w stanie zrealizować w każdej aptece na rogu, no rodzi problem.
Jakby całego społeczeństwa, bo to ilości, o których, ilości recept, ilości przepisywanych leków jest zatrważająca, a nie mówimy już o tym, jak to wpływa na motorykę, czy powinniśmy w ogóle pracować stosując te leki, czy powinniśmy, jakie, jakie niosą za sobą ryzyka związane z przebywaniem w miejscu pracy, o tym nikt nie mówi, nikt nie wspomina, nikt nie robi testy na przykład na obecność opioidów.
Teraz możemy sobie pomyśleć, no dobrze, no jeżeli wsiądę do taksówki, którą prowadzi człowiek, który właśnie zażywał albo zażywa jakieś silne leki przeciwbólowe, no to jak to ma się do bezpieczeństwa mojego jako pasażera i innych użytkowników, drug na przykład, jak to się ma, nie wiem, wobec pracujących w zakładach pracy, no to, to, to jest, to jest, problemów już się robi, no dokładnie, problemów już się robi cała masa i nad tym też chyba niewiele osób się pochyla, bo to, bo to tych wątków związanych z opioidami jest bardzo wiele. Pani doktor, my tutaj troszeczkę sobie odbiegliśmy może od...
Od takiej konkretnej części, czyli porównywaniu marihuany medycznej z fentanylem, co jest może nie do końca dobrym zabiegiem, bo wiemy, że jest wiele punktów stycznych, ale bardziej one się różnią niż te leki, różnią się bardziej od siebie niż, niż, niż mają tych punktów stycznych i ja chciałem się zapytać jeszcze o jedną rzecz, czy miała Pani takiego, takiego pacjenta, który był
00:52:14 Przypadek kliniczny: nowotwór trzustki i urazy kręgosłupa
dr n. med. Magdalena Nita: Tak, miała mi to w sumie, nie była jedna osoba, ale już podczas mojej pracy spotkałam kilku takich pacjentów.
To uzależnienie nie, nie było bezzasadne, ponieważ byli to pacjenci, którzy wyolikali się chorobą nowotworową i mówię, stosowanie opioidów ma też taki negatywny skutek, że tolerancja rośnie i dawki leków przeciw, no tych leków opioidowych muszą stale być zwiększane, żeby przynosiły podobny efekt terapeutyczny i w pewnym momencie doszło do takiego, do takiej sytuacji, gdzie ta kontrola bólu była już niemożliwa do, do uzyskania, ponieważ no to już była taka cienka granica między dawką toksyczną a terapeutyczną.
Więc oczywiście ci pacjenci poprzez rekomendacje trafili właśnie do nas, do kliniki, gdzie również zajmujemy się właśnie włączeniem do terapii medycznej marihuany i tutaj podobnie jak na podstawie tych przywołanych na samym początku wyników dużych badań ze Stanów Zjednoczonych, rzeczywiście byliśmy w stanie zmniejszyć dawki leków, leków opioidowych do takiego, do takich tylko pików bólu przebijającego, więc tutaj rzeczywiście te efekty były u tego pacjenta nowotworze trzustki, który jest bardzo, bardzo bolesnym, właśnie ten nowotwór trzustki powoduje bardzo silne dolegliwości bólowe, przyniosło spektakularne efekty.
Właśnie stosowali leki opioidowe w przypadku terapii po urazach komunikacyjnych w przebiegu urazów kręgosłupa i tutaj mam pacjenta, który również poprzez silne dolegliwości, też pracował jako zawodowy kierowca, więc też tutaj miał problemy z połączeniem i z możliwością stosowania leków opioidowych i jednocześnie wykonywaniem pracy zawodowej.
00:54:43 Marihuana medyczna w leczeniu uzależnień od opioidów
dr n. med. Magdalena Nita: Ale te dolegliwości były tak silne, że też nadużywał leków opioidowych. Tutaj też właściwie zeszliśmy, zrezygnowaliśmy z leków opioidowych, ponieważ dodatkową właściwością kannabinoidów jest to, że one powodują wyciszenie, można powiedzieć, że trochę zmniejszają popęd w tym uzależnieniu, więc są badania, które pokazują, że są oczywiście pod kontrolą lekarzy, ale stosowana jest terapia medyczna marihuaną w leczeniu uzależnień, czy od alkoholu, czy od silnych środków narkotycznych.
Oczywiście to jest leczenie, które wymaga stałego nadzoru lekarskiego i oczywiście już tego etapu, gdzie nie łączymy jednego z drugim, czy alkoholu z kannabinoidami, czy staramy się mieć pod kontrolą stosowanie opioidów i kannabinoidów, aby ta synergia mogła funkcjonować. No i właśnie odpowiedziała mi Pani na drugą część pytania, bo chciałem się właśnie zapytać, czy terapia medyczna marihuaną może pomóc w leczeniu uzależnień od opioidów. Reasumując, dwie różne, jakby dwa różne typy leczenia.
Zupełnie inne grupy ryzyka, zupełnie inny potencjał uzależnieniowy, ale też nie powinniśmy za bardzo porównywać marihuany medycznej i opioidów, ponieważ działają zupełnie jakby w innych zakresach.
00:56:31 Podsumowanie i podziękowania
dr n. med. Magdalena Nita: Pani doktor, dziękuję stokrotnie za to, że pomimo tego, że jest Pani bardzo zapracowaną osobą, udało się zagospodarować chwilkę na rozmowę. Mam nadzieję, że do kwestii stosowania marihuany medycznej i takiego praktycznego zastosowania, bo nawet tego, jakby tego tematu nie ruszyliśmy, mam nadzieję, że wrócimy w przyszłości. Jeszcze raz dziękuję bardzo i mam nadzieję, że usłyszymy. To ja bardzo dziękuję. To dziękuję bardzo i miłego dnia. Do widzenia. Dzięki.