Fibromialgia ma trzy osiowe objawy. Przede wszystkim ból — ból całego ciała. Pacjent z fibromialgią potrafi powiedzieć, że boli go wszystko od paznokci po włosy.
Witam Cię w kolejnym odcinku podcastu Rozmowy Konopne, w którym poruszam medyczne zastosowanie konopi. Moimi gośćmi są lekarze, naukowcy, pacjenci oraz eksperci zajmujący się tą niezwykłą rośliną. Ja nazywam się Tomasz Ołubczyński i jestem dyplomowanym terapeutą konopnym. Jeżeli publikowane przeze mnie treści są dla Ciebie atrakcyjne, zasubskrybuj, udostępnij lub napisz komentarz. A teraz zaczynamy.
Dzisiejszym gościem jest dr Albert Jeznach, lekarz specjalizujący się w medycynie bólu z zastosowaniem medycznej marihuany, koncentrujący się na leczeniu bólu w przypadkach takich jak choroba nowotworowa, neuralgia, fibromialgia. Ukończył Warszawski Uniwersytet Medyczny oraz szereg kursów i szkoleń. Jego specjalizacja obejmuje szerokie spektrum terapii, w tym migreny, neuralgię oraz bóle nowotworowe.
— Dzień dobry Panie Doktorze.
— Dzień dobry.
— Po pierwsze będziemy nazywać fibromialgię jako jedną jednostkę chorobową. Dotyka głównie kobiety w wieku od 40 do 60 roku życia. Z informacji ogólnodostępnych, w Polsce na tę chorobę może cierpieć nawet 2 miliony osób. Czy to się zgadza, Panie Doktorze?
— Faktycznie fibromialgia jest osobną jednostką chorobową, która ma swój kod ICD-10. To zawsze należy podkreślać — przede wszystkim taka choroba jest i ma swój kod. Bo to nie zawsze jest oczywiste. Fibromialgię traktujemy jako jeden z rodzajów bólów funkcjonalnych, tak jak zespoły bólowe miednicy mniejszej czy zespół jelita drażliwego. Te bóle funkcjonalne często współwystępują — pacjent może mieć więcej niż jedną chorobę.
Co do rozpowszechnienia fibromialgii — kwestia jest trudna do podsumowania w jednym zdaniu. Dlatego, że diagnostyka fibromialgii jest niesamowicie trudna. W Europie, w Polsce nie ma żadnych badań, które pozwoliłyby jednoznacznie zdiagnozować fibromialgię testem laboratoryjnym. Taki test został opracowany w Stanach Zjednoczonych, ale ze względu na kwestie prawa patentowego jest możliwy do wykonania na razie tylko w jednym laboratorium w Kalifornii. Obecnie podstawą diagnostyki jest kwestionariusz — lekarz zadaje pacjentowi szereg pytań. Kiedyś jeszcze badało się punkty uciskowe, ale w najnowszych kryteriach nie są już uwzględnione. Stąd podejrzewa się, że fibromialgia jest często chorobą nierozpoznawaną — bardzo dużo osób może cierpieć na przewlekły ból bez postawionej diagnozy, a ergo również bez skutecznego leczenia. Patrząc na dane statystyczne, szacuje się, że to około 2,7% populacji w Europie. W Turcji to około 10% kobiet, w Tunezji jeszcze więcej.
Fibromialgia częściej dotyczy kobiet, ale występuje też u mężczyzn. W świadomości lekarzy bywa postrzegana jako choroba kobiet koło pięćdziesiątki, co prowadzi do błędów diagnostycznych. Dane statystyczne mówią o pacjentkach w wieku 30–50 lat, ale wielu moich pacjentów wspomina, że objawy pojawiały się już w dzieciństwie czy w wieku nastoletnim — a diagnoza została postawiona dopiero w wieku 40–50 lat. Najstarsza pacjentka, u której postawiłem diagnozę fibromialgii, miała prawie 90 lat — i mówiła, że objawy występowały od 18. roku życia.
— Panie doktorze, czym jest zatem fibromialgia i jakie są objawy tej choroby?
— Do końca nie wiemy, czym jest fibromialgia. To choroba dotykająca zarówno układu nerwowego, jak i immunologicznego. Wiemy, że są pewne czynniki genetyczne, i wiemy, że pełnoobjawowa fibromialgia często pojawia się po zadziałaniu czynnika spustowego. Może to być ciężka infekcja — grypa, COVID, borelioza, sepsa. Ale czasami są to czynniki psychologiczne: silny stres, silna trauma. To nie zawsze musi być czynnik biologiczny.
Pełnoobjawowa fibromialgia ma trzy osiowe objawy. Przede wszystkim ból całego ciała — pacjent potrafi powiedzieć, że boli go wszystko od paznokci po włosy. Często określa te bóle jako wędrujące — raz boli lewe kolano, raz prawe. W fibromialgii boli całe ciało i te bóle zmieniają lokalizację. Drugi problem to zmęczenie — pacjent może mieć w obiektywnych testach prawidłową siłę mięśniową, ale czuje się non stop zmęczony, non stop senny. Trzeci objaw to zaburzenia snu — nie chodzi tylko o bezsenność (która zresztą bywa wtórna do bólu), ale przede wszystkim o to, że sen nie daje odpoczynku. Pacjent ma ochotę spać cały dzień, a po przebudzeniu nie czuje się zregenerowany.
— A jaka jest tradycyjna droga leczenia? Prawdopodobnie leki nasenne, coś na podniesienie nastroju i terapia przeciwbólowa?
— Fibromialgię leczymy bardzo podobnie jak ból neuropatyczny — stosujemy leki wpływające na odbieranie i przetwarzanie bodźców bólowych przez układ nerwowy. Najczęściej są to leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne — choć nie wszystkie z tych grup mają działanie przeciwbólowe. Bardzo ważne, by pacjent rozumiał, że leki te nie są stosowane dlatego, że ma padaczkę czy depresję. Choć depresja faktycznie często współwystępuje z przewlekłym bólem — mówimy o błędnym kole: ból, lęk, depresja, bezsenność.
Z leków przeciwdepresyjnych najważniejsza jest duloksetyna — lek pierwszego rzutu, od którego zaczynamy terapię. To lek zwiększający poziom noradrenaliny — tego neuroprzekaźnika, który w toku ewolucji służył jako zastrzyk energii i naturalne działanie przeciwbólowe w sytuacjach walki czy polowania. Duloksetynę wykorzystujemy nie tylko w fibromialgii, ale także w bólu neuropatycznym, neuropatii cukrzycowej, jako analgetyk w bólach nowotworowych. Druga grupa to leki przeciwpadaczkowe — zwłaszcza pregabalina, która poza działaniem przeciwbólowym ma działanie wyciszające i poprawia jakość snu. Standardowo stosujemy duloksetynę rano i pregabalinę w 2–3 dawkach na dobę, z większą dawką wieczorem.
Problem w tym, że paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, ketoprofen) czy metamizol są w fibromialgii zupełnie nieskuteczne — one po prostu nie działają. Część pacjentów dobrze odpowiada na duloksetynę z pregabaliną, ale istotna część nie toleruje tego leczenia albo okazuje się ono nieskuteczne. Wtedy zaczynają się schody i trzeba kombinować.
— Jakie korzyści może przynieść wprowadzenie medycznej marihuany i jak może wpłynąć na jakość życia pacjentów?
— Przede wszystkim może poprawić jakość życia — bo właśnie tym ja się zajmuję, pracując w poradni leczenia bólu. W bólu przewlekłym w zasadzie niemożliwe jest doprowadzenie tego bólu do zera — nawet do tego nie dążymy. W fibromialgii cieszymy się, jeśli redukcja bólu wynosi 30–50%. To już sukces terapeutyczny. Celem jest, by pacjent był zadowolony ze swojego życia, mógł chodzić do pracy, pełnić swoje role społeczne — jako ojciec, partner. Frustracja wielu pacjentów polega na tym, że nie mogą pograć z dzieckiem w piłkę, bo każde kopnięcie powoduje ból nogi przez kolejne dwa tygodnie.
Jeśli klasyczne leki okazują się niewystarczające albo są nietolerowane, możemy myśleć o kannabinoidach. Mam pacjentów, którzy dzięki konopiom medycznym o wysokiej zawartości THC są w stanie pracować — co jest zupełnie odwrotne od tego, czego można by się spodziewać. Stereotyp jest taki, że jak ktoś używa marihuany medycznej, to od razu pojawia się „haj”. Tymczasem ci pacjenci w zasadzie tego haju nie mają albo prawie w ogóle. Pojawia się dopiero przy większych dawkach niż standardowo albo przy rotacji odmian. W większości przypadków nie zgłaszają tego odurzenia, które występuje przy zastosowaniu rekreacyjnym. Pacjent z fibromialgią na odmianie sativa o wysokim THC jest w stanie pójść do pracy i programować — wykonywać pracę intelektualną wymagającą skupienia. To przypomina sytuację z ADHD, gdzie pochodne amfetaminy paradoksalnie pomagają osobom skupić się.
Istnieje teoria, że bóle funkcjonalne — nie tylko fibromialgia — mogą być związane z niedoborem endokannabinoidów. Układ endokannabinoidowy po coś przecież powstał. Tak jak depresja bywa łączona z niedoborem serotoniny, tak niedobór endokannabinoidów może powodować przewlekłe zespoły bólowe i nieprawidłowe przetwarzanie bodźców bólowych. Na razie to koncepcja — mamy za mało danych naukowych.
— Spotykam się z podobną informacją u pacjentów onkologicznych — wprowadzają marihuanę medyczną i nie zauważają „haju” mimo wysokich stężeń THC, a ból znika w znacznym stopniu.
— To nie dotyczy tylko fibromialgii. Pacjent z bólem przewlekłym dostaje efekt przeciwbólowy bez uczucia haju — w medycynie to nie jest niczym dziwnym.
— Czy medyczna marihuana jest zalecana dla wszystkich pacjentów z fibromialgią?
— Zdecydowanie nie. Po pierwsze, cały czas mamy za mało badań, by jednoznacznie ustalić miejsce marihuany w leczeniu fibromialgii. W niektórych wytycznych marihuana jest już ujęta jako forma leczenia bólu neuropatycznego — jako leczenie trzeciego lub czwartego rzutu. Dla fibromialgii brak takich wytycznych. Oznacza to, że marihuanę rozważamy, gdy leki o najlepiej udowodnionej skuteczności są nieskuteczne, działają paradoksalnie albo są nietolerowane.
Istnieje też kwestia potencjału uzależniającego — którego nie można demonizować, ale też nie należy ignorować. Często porównuje się go do uzależnienia od kofeiny. Ryzyko jest o wiele mniejsze niż w przypadku nikotyny, alkoholu, a tym bardziej opioidów. Niemniej nie jest zerowe. Największym problemem jest jednak brak stałej dostępności surowca farmaceutycznego i jego cena. Nieracjonalne jest ustawiać pacjentowi leczenie drogim i trudno dostępnym surowcem, jeśli te same efekty można osiągnąć klasycznymi lekami za 100 zł miesięcznie. Mam jednak pacjentów, którzy bez konopi medycznych nie są w stanie funkcjonować — niektórzy potrzebują 20–30 gramów miesięcznie. To duże obciążenie finansowe.
— Jakie proporcje THC do CBD zaleca pan na początku?
— Nie będę odkrywczy — w terapii powinno się zaczynać od szczepów o proporcji THC do CBD bliskiej jedności. To najbezpieczniejsze podejście — chyba że THC jest niepożądane i opieramy leczenie na samym CBD. CBD zmniejsza działania niepożądane THC. Docelowo, jeśli konopie są dobrze tolerowane, w leczeniu bólu — neuropatycznego, funkcjonalnego, w pierwotnych bólach głowy — najistotniejsze jest THC. Pacjenci z fibromialgią zazwyczaj dobrze tolerują konopie, więc razem z pacjentem przechodzimy na odmiany o wysokiej zawartości THC i niskiej CBD, co wychodzi też taniej w przeliczeniu na kannabinoidy.
— Czyli klasyczne miareczkowanie i powolny start od niskich stężeń?
— Start low and go slow. To nie jest nic dziwnego w leczeniu bólu — tak samo powoli wprowadzamy wenlafaksynę, amitryptylinę, duloksetynę, pregabalinę. Wszystkie leki przeciwbólowe miareczkujemy. Z mojego punktu widzenia konopie to po prostu kolejny lek przeciwbólowy. Pacjenci, którzy nie mieli wcześniejszego kontaktu z marihuaną — także rekreacyjną — źle znoszą wprowadzanie od razu wysokich dawek, co może wpłynąć negatywnie na dalsze leczenie. W przypadku bólu przewlekłego mówimy o błędnym kole: ból, lęk, depresja, bezsenność. Odmiany o wysokim THC u niektórych pacjentów mogą nasilać objawy lękowe — mogą się zdarzyć napady paniki po waporyzacji. Trzeba też wiedzieć, że przedawkowanie konopi jest możliwe — śmiertelne wydaje się praktycznie niemożliwe, ale zawroty głowy i tachykardia jak najbardziej. Dlatego zaczynamy od dawek subklinicznych — w literaturze pojawia się dawka 2,5 mg THC. To naprawdę niewiele, ale dokładnie tak samo postępujemy z pregabaliną — dawki skuteczne to 300–600 mg, a zaczynamy od 25–75 mg. To może budzić frustrację u pacjenta, który cierpi i chciałby natychmiastowego efektu — dlatego często łączymy konopie z innym, szybko działającym lekiem, zwłaszcza u pacjentów onkologicznych.
— Czy ma pan doświadczenie z fitokannabinoidami takimi jak CBDA czy CBN? Bo trend jest taki, że w aspekcie przeciwbólowym wszyscy skłaniają się ku THC, ale np. dla osób prowadzących pojazdy mechaniczne albo dla dzieci alternatywą mogłyby być inne kannabinoidy.
— Może być dobrym rozwiązaniem, ale trzeba się zastanowić, na ile to ma sens. Receptory możemy pobudzić za pomocą THC, ale też za pomocą CBN. Problem w tym, że polskie prawo bardzo sobie nie radzi z kannabinoidami — nie ma przepisów dotyczących prowadzenia pojazdów w trakcie terapii, brak jasnych zaleceń typu „przez n dni” czy „x godzin po dawce”. Metabolizm tych kannabinoidów jest zmienny, a ponieważ są rozpuszczalne w tłuszczach — u pacjenta na długiej terapii będą się magazynować. W praktyce klinicznej wykorzystuję cały zestaw kannabinoidów — niektóre odmiany dostępne w aptekach zawierają 0,5–1% CBG. Standaryzacji CBG nie ma, ale informacje można pozyskać z genetyki danej odmiany. CBG to bardzo ciekawy kannabinoid o działaniu przeciwzapalnym — niestety badania naukowe nie nadążają za przemysłem.
— Czy nasz lekarz prowadzący zgadza się z wizją wprowadzenia marihuany medycznej? Na co zwrócić szczególną uwagę dla bezpieczeństwa leczenia?
— Są leki, których nie można łączyć z marihuaną medyczną — i nie ma sensu odstęp czasowy między dawkami, jeśli lek stosujemy przewlekle. Lek jest rozpuszczalny w tłuszczach, więc nawet przy waporyzacji ustala się pewien stan stacjonarny — wpływ na enzymy wątrobowe jest cały czas widoczny. Najczęściej interakcje polegają na zwiększeniu lub zmniejszeniu aktywności jakiegoś enzymu wątrobowego, więc te enzymy nie wrócą do normy w przeciągu kilku godzin. Pewne ogólne zasady są jednak proste — zalecam stosować waporyzację przed posiłkami, a nie po. Jeśli stosujemy preparat zwiększający łaknienie, logiczne jest przyjąć go przed posiłkiem.
Rola lekarza rodzinnego — lekarza pierwszego kontaktu — w systemie ochrony zdrowia jest niezwykle istotna, bo często pacjent leczy się u kilku specjalistów, każdy wypisuje swoje leki i nie zawsze dopytuje o pozostałe choroby. Lekarz rodzinny dostaje listę piętnastu preparatów wypisanych przez siedmiu różnych lekarzy — i to on musi ocenić, z czego można zrezygnować.
— Panie doktorze, jak do pana trafić?
— Prowadzę własną praktykę lekarską w Warszawie na Ochocie — mam własny gabinet. Prowadzę też blog popularnonaukowy „Leczmy Ból”, na którym popularyzuję wiedzę o fibromialgii i medycznym zastosowaniu kannabinoidów. Marihuana naprawdę jest niesamowita, ponieważ pozwala zadziałać przez wcześniej niedostępny medycynie zestaw receptorów. To nowa możliwość — dla każdego lekarza zajmującego się leczeniem bólu istotną częścią pracy jest szukanie nowych możliwości terapii, bo każdy z nas ma grupę pacjentów, której podstawowe leki nie przyniosły ulgi.
— Linki do gabinetu i bloga damy w opisie odcinka. Dziękuję stokrotnie i mam nadzieję, że do usłyszenia.
— Dziękuję bardzo. Mam nadzieję, że temat fibromialgii w końcu trafi do głównego nurtu i że przede wszystkim pacjenci, na których mi zależy, w końcu spotkają się ze zrozumieniem. Dziękuję jeszcze raz i do usłyszenia.
I dojechaliśmy do końca odcinka. Dziękuję za Twój czas. Wszystkie linki znajdziesz w opisie. Jeżeli publikowane przeze mnie treści są dla Ciebie atrakcyjne, zasubskrybuj, udostępnij lub pozostaw komentarz. Dzięki. Pozdrawiam ciepło. Tomasz Ołubczyński, terapeuta konopny z podcastu Rozmowy Konopne. Niech kannabinoidy będą z nami.